从误诊案例来看“天下第一痛”——三叉神经痛如何诊断与治疗？

摘要：2个月前患者出现左侧面部疼痛伴头痛，疼痛每日发作2~4次，为持续性钝痛，偶呈暴发性加重（持续时间20min）,并伴有头痛，就诊外院（二级医院）急诊科。因头痛症状较为明显，初步诊断为偏头痛，予布洛芬400mg，每日3次口服和阿米替林25mg，每日1次口服。2周后

撰文：吕雄

先来看一个三叉神经痛（TN）误诊为偏头痛的病例。

基本信息：

男，45 岁，因左侧面部疼痛伴头痛2个月就诊。

现病史：

2个月前患者出现左侧面部疼痛伴头痛，疼痛每日发作2~4次，为持续性钝痛，偶呈暴发性加重（持续时间20min）,并伴有头痛，就诊外院（二级医院）急诊科。因头痛症状较为明显，初步诊断为偏头痛，予布洛芬400mg，每日3次口服和阿米替林25mg，每日1次口服。2周后患者疼痛依旧频繁发作，未见明显改善。随着疼痛的持续加重，为求进一步诊治，患者就诊我院。

经详细的病史采集发现患者疼痛集中在左侧面部，并有电击样特征，且每次发作时伴有面部抽搐。查体示生命体征及心肺腹无明显异常。神经系统检查示：在三叉神经第二和第三分支分布区（上颌和下颌区域）存在明显的触发点，轻微触碰即可引发剧烈疼痛；神经运动检查示面部肌肉力量正常；神经反射检查示角膜反射正常，头颅磁共振检查未见脑肿瘤、动脉瘤等异常表现；头颅MRA检查未见颅内血管畸形或狭窄。结合病史、神经系统检查和影像学检查结果，最终确诊为三叉神经痛，误诊时间2个月。

确诊后，患者接受卡马西平治疗，起始剂量为100 mg每日2次口服，后逐渐增加至200 mg每日3次口服。治疗7天后，患者疼痛症状明显缓解，疼痛发作频率和强度均显著下降，生活质量显著改善。患者每月1次定期复诊以监测疼痛控制情况和调整药物剂量。前3个月随访：患者疼痛控制良好，几乎未再发作。6个月后随访：医生建议逐步减少药物剂量至最终停药，停药后患者未再出现严重疼痛，仅偶有轻微不适，通过生活方式调整得以控制[1]。

思考：

在这个病例中，患者的三叉神经痛被误诊为偏头痛，是因为初诊时医生没有进行详细的病史采集，加之患者头痛症状明显，偏头痛又可以伴有面部疼痛，医生便误以为是偏头痛，后面经过详细病史采集才诊断为三叉神经痛。尽管三叉神经痛的典型症状较为特异，但在一些早期或不典型病例中，症状表现可能不够典型，容易与其他疾病混淆，导致误诊。

症状不典型是造成三叉神经痛误诊的原因之一，三叉神经痛典型的电击样、刀割样疼痛特征在某些患者身上可能不明显，取而代之的是持续性钝痛或伴有其他不典型症状。这种情况下，患者疼痛可能持续较长时间，缺乏典型的突发和短暂发作特征，从而容易被误诊为其他疾病。此外，患者有时会同时表现出面部其他部位疼痛，甚至全头痛，这可能会进一步混淆诊断[1]。

根据以上病历，我们可以思考几个问题，三叉神经痛有哪些特征？如何进行鉴别诊断？发病机制有哪些？除了卡马西平，三叉神经痛还可以选择哪些药物？

三叉神经痛有哪些特征？三叉神经有３个主要分支：第一分支（眼神经），分布在眼眶、前额和头顶区域；第二分支（上颌神经），分布在上颌骨、上唇、鼻翼和颧骨区域；第三分支（下颌神经），分布在下颌骨、下唇和部分口腔区域[1]。疼痛发作时，患者常在这些特定区域内感受到剧烈疼痛，典型表现为突发性、一过性、剧烈的电击样或刀割样疼痛，持续时间从几秒到几分钟不等，且发作频繁[1，2]。该疼痛发作往往由轻微的触碰或动作引发，常见诱因包括触碰、咀嚼、说话、刷牙甚至风吹，轻轻触碰面部的某些区域（触发点）即可引发剧烈疼痛[1，3]。三叉神经痛发作一般是阵发性的，间歇期内患者完全无痛，在一些病例中，随着疾病进展，间歇期可能变短，疼痛发作变得更为频繁。如何进行鉴别诊断？为了确保诊断的准确性，医生需对与三叉神经痛有类似症状的其他疾病进行鉴别。龋齿、牙周炎或牙髓炎是其常见的误诊疾病，可能引起类似的面部疼痛，但通常持续时间较长，且与咀嚼、冷热刺激有关；偏头痛可伴有面部疼痛，但通常伴有头部其他部位的疼痛和光敏感、恶心等症状；面肌痉挛与三叉神经痛不同，面肌痉挛的主要症状是面部肌肉不自主抽搐，而非剧烈的电击样疼痛；颞颌关节紊乱也可引起面部疼痛，但也常伴有咀嚼困难和关节弹响。必要时，影像学检查如磁共振和MRA可以为医生提供患者详细的脑部和神经结构信息，有助于排除其他可能疾病，如多发性硬化、脑肿瘤等，从而提高诊断准确性[1]。1. 慢性压迫假说。神经根压迫是TN主要发病因素。80%~90%的 TN 患者由于三叉神经根（TNR）被其附近的动脉或静脉压迫而产生，其中小脑上动脉压迫引起的TN 患者可达75%~80%，小脑前下动脉、椎动脉或岩动脉等其他血管压迫也可出现TN。此外脑内脑膜瘤、听神经瘤、动静脉畸形或囊状动脉瘤等占位性病变，也可压迫三叉神经根导致TN[4]。2. 脱髓鞘假说。多发性硬化症(MS)是一种脱髓鞘疾病。研究发现，MS 患者出现 TN 的几率可达 1%~6.3%之间，比普通人患 TN 风险高20 倍。研究者认为脱髓鞘可能是 TN 发病机制之一[4]。3. HSV1感染再激活假说。1型单纯性疱疹病毒 (HSV-1)是一种嗜神经病毒，早在 1973年就被证实可在角膜感染后转运并潜伏在三叉神经节。当机体受到刺激时，潜伏 HSV1可被激活。潜伏性 HSV1再激活导致病毒在三叉神经节细胞中复制，引发免疫反应和局部神经损伤。LIU等研究发现，潜伏的 HSV-1再激活后引起三叉神经纤维功能状态改变[4]。1.卡马西平。TN 治疗以抗惊厥、癫痫药物为主。卡马西平(Carbamazepine)治疗效果明显，是目前唯一获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准的TN治疗药物。该药物使用时需注意从低剂量逐渐向上调整，直至疼痛得到控制。但该药物不能立即缓解疼痛，一般在治疗2周后出现效果。卡马西平对疾病早期的治疗效果可以达到70%，但随着时间的推移治疗效果会逐渐降低[4]。2.奥卡西平。奥卡西平是一种与卡马西平化学结构相似的药物，通常被用于治疗对卡马西平没有反应或者已经产生耐受性的TN 患者。由于疗效较好，且与其他药物的潜在交互作用更少，在TN治疗上逐渐显露出优势，正逐渐成为治疗TN的首选药物[4]。3.加巴喷丁。加巴喷丁被评估为TN的二线治疗药物。尽管疗效可能略逊于卡马西平，但其治疗效果仍也可达60%~80%。有报道指出，在手术治疗无效的情况下，TN患者使用加巴喷丁喷雾剂后，面部疼痛可减少47%[4]。4.普瑞巴林。普瑞巴林是一种抗癫痫药物，也被广泛用于治疗三叉神经痛等神经病理性疼痛，适用于对一线药物卡马西平和奥卡西平无效或不耐受的患者。普瑞巴林疗效会随时间逐渐减弱，且不能立即停药，需要逐步减量至停药，肾功能减退者慎用[4]。5.巴氯芬。巴氯芬是一种γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，主要用于治疗肌肉痉挛，但也常被作为二线药物或辅助治疗药物用于治疗三叉神经痛。与奥卡西平联用可提高治疗有效率，但长期使用有效率可能会下降至约20%[4]。6.丙戊酸钠。丙戊酸钠是一种广谱抗癫痫药，也可用于治疗三叉神经痛。常用于对卡马西平、苯妥英钠无效或耐药的患者，常作为三叉神经痛的二线治疗药物，但其起效时间长[4]。7.氯硝西泮。氯硝西泮是一种苯二氮卓类镇静剂，用于抗惊厥和镇静催眠治疗，目前归为治疗三叉神经痛的辅助药物。其治疗效果低于卡马西平和奥卡西平，通常用于对一线治疗药物耐受性差或效果不佳的患者，或与其他药物联用增强治疗效果[4]。8.苯妥英钠。苯妥英钠是一种抗癫痫药，现在也用于治疗三叉神经痛。常用于对卡马西平不适用或效果不佳的患者，但该药物起效慢[4]。小结三叉神经痛作为一种常见且严重的颅神经疾病，严重影响患者的正常生活与工作。其诊断主要依赖于详细的病史采集和临床表现，为了确保诊断的准确性，医生需对与三叉神经痛有类似症状的其他疾病进行鉴别，也可借助影像学检查排除其他可能疾病[1]。在药物治疗方面，目前一线治疗药物为卡马西平和奥卡西平，但这两种药物也存在疗效不确切以及可能引发不良反应等问题[4]。随着相关研究进展，期待能研发出更安全有效的药物以满足TN患者的治疗需求。