患儿吃太多被送ICU！住院1个月出院后又复发……这是怎么了？

摘要：急性胰腺炎（AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎（SAP）。

*仅供医学专业人士阅读参考

ICU急危重症病例分享

撰文 | 杨生壮

急性胰腺炎（AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎（SAP）。

AP最常见的病因是胆道疾病、高脂血症、饮酒。胰腺炎轻型患者呈不剧烈的上腹部深压痛及轻度肌紧张。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表现，可有Grey-Turner征、Cullen征。胰腺炎的治疗包括液体管理、镇痛镇静、抗生素的使用、急诊ERCP、营养支持、多脏器功能支持、腹腔间隔综合征的预防、局部并发症的处理、中医治疗等。多学科会诊可有效提高救治率。

以下为我们成功救治的1例小儿急危重症急性坏死性胰腺炎（重症），合并复发性胰腺炎；治疗过程中丰富了临床知识，收获颇多。此次分享，愿大家也有所收获，并指出不足。

患儿因“腹痛3天，呕吐1天”入院

患儿小亮（化名）、男、9岁11月，因“腹痛3天，呕吐1天”于2023年02月02日13时12分入院。

图1：入院时照片（左）（2.2）/治疗1月后照片（右）（3.1）

现病史：患儿于3天前（1.31早晨）进食较多食物（1个粽子、三瓶椰汁、1个小面包）出现腹痛，间断性，难忍受，左上腹部为主，伴呕吐3次，非喷射状，为胃内容物，量少，无咖啡样物，无多汗，无发热，当天至社区卫生院就诊，予输液治疗1次（具体不详），腹痛有缓解。

2天前再次出现腹痛，性质及部位同前，无呕吐，至儋州XX医院就诊，完善腹部B超提示胰体、胰尾增大。腹腔少量积液。于2023.02.01-2023.02.02儋州XX医院收住入院，住院期间完善腹部CT提示急性胰腺炎，有坏死可能，予头孢曲松钠抗感染、奥美拉唑护胃、生长抑素抑酸、禁食、补液等治疗。

考虑患儿病情危重，故由当地120转运至我院。转运途中以生长抑素（3.5ug/kg·h）、补液及鼻导管吸氧等对症治疗，急诊医师拟“急性胰腺炎重症”收入我科。

个人史：对阿米卡星、柴胡颗粒过敏。既往史、家族史无特殊。

入院查体：体温37.8℃，呼吸43次/分，心率136次/分，138/103mmHg，体重41kg。嗜睡状，精神、反应差，肥胖体型，气促，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，咽无充血，吸气三凹征阴性，口周无发绀。双肺呼吸音清，可闻及湿啰音。心律齐，未闻及杂音，腹胀，腹肌紧张，全腹有压痛，左腹部为主，肝脾肋下未及，肠鸣音消失。神经系统查体阴性，四肢末梢凉，CRT 3S。

入院初步处理：患儿结合外院结果，考虑为急性坏死性胰腺炎，入院后继续鼻导管吸氧，禁食补液，生长抑素抑酶分泌，胃肠减压，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，血液净化，芬太尼镇痛等对症治疗。并积极完善相关检查。邀请普外科紧急会诊，考虑腹腔积液目前范围有包裹局限倾向，暂不予腹腔穿刺引流。

入院后辅助检查：血常规+CRP：

2023-02-02：尿淀粉酶：3710.0U/L，血脂肪酶：236.50U/L。血清肌钙蛋白Ⅰ：47.80ng/l，B型利钠肽前体：94.00pg/ml。凝血功能：凝血酶原时间：14.4S、部分凝血酶原时间：28.0S、D-二聚体：10000ng/ml（FEU）、纤维蛋白（原）降解产物：68.31ug/ml。

2023-02-03：细胞因子联合检测：白介素6241.52pg/ml、白介素855.17pg/ml。降钙素原测定：0.21ng/ml。

2023-02-06：血淀粉酶测定：112U/L，血脂肪酶测定：23.20U/L。

2023-02-11：降钙素原测定：2.76ng/ml。

2023-02-27：尿淀粉酶：478.0U/L，血淀粉酶：90U/L，血脂肪酶：22.20U/L。

病原学：2.4、2.12呼吸道病原体13项检测均阴性，2023-02-05呼吸道培养及鉴定阳性鲍曼不动杆菌（考虑定植菌）。2.2血培养阴性。2.12开始双份血培养阳性，鉴定结果示：阳性、近平滑假丝酵母、伏立康唑0.06S敏感、两性霉素B 0.5S敏感、伊曲康唑0.125S敏感、卡泊芬净0.12S敏感、氟胞嘧啶4S、氟康唑1S敏感。连续多日复查均阳性，提示同一个真菌感染。

治疗后复查，（2.23）双份血培养开始阴性。

影像学：

图2：2.2-2.4胰腺变化

腹部CT结果：2.2全腹部（CT）：考虑急性出血坏死性胰腺炎，并腹膜炎（腹盆腔积液+小网膜囊积液、腹腔肠系膜+筋膜广泛增厚脂肪间隙多发渗出）、胰腺周缘肠管炎性受累、右下腹阑尾炎性改变；

图3：2.7全腹部（CT）：坏死性胰腺炎治疗后复查

图3与2.4日片对比：1.胰腺周围仍较多渗出、积液，腹腔及小网膜囊积液较前吸收减少，盆腔积液较前略吸收。

B超：2.2床旁心脏超声正常。泌尿系（泌尿系常规）：双肾肾周软组织水肿、增厚。2.2腹部（肝胆胰脾）：胰腺体、尾部稍增大并回声减低，周围组织回声增强：注意胰腺炎。

后续临床观察，该患儿出现重症胰腺炎典型的皮肤表征：缺少脐周图片，两侧腹部出现瘀斑（图4）。

图4：两侧腹出现瘀斑

诊断：1、急性坏死性胰腺炎（重症）2、多脏器功能障碍（神经、呼吸、凝血、肾脏）3、急性弥漫性腹膜炎 4、脓毒血症 5、脓毒性休克 6、肺部感染 7、胸腔积液 8、腹腔积液。

诊断依据

患儿男，9岁11月，饱餐后出现腹痛，左腹为主，难以忍受，病程中有呕吐，嗜睡，气促，发热等症状，查体腹胀明显，腹肌紧张，左腹有压痛，肠鸣音消失，血尿淀粉、脂肪酶明显升高，故诊断急性胰腺炎，结合CT结果，腹腔、胸腔存在大量积液，合并有急性弥漫性腹膜炎，进一步诊断急性坏死性胰腺炎（重症）。

患儿有咳嗽，肺部可及湿啰音，肺部渗出明显，伴节段性肺不张、胸腔积液。末梢凉，尿少，存在有肾脏损害。凝血功能提示FIB下降。累积了多系统（如神经、呼吸、凝血、肾脏），出现多功能脏器衰竭。感染指标白细胞、CRP、PCT高，循环差，有脓毒性休克表现。

鉴别诊断

1.急性胆囊炎：常出现严重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛区；在进食大量和（或）高脂肪食物后疼痛可能会加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在参考范围内或仅轻度升高。诊断依据：墨菲征阳性，查体时有右上腹压痛，可伴有肌卫及反跳痛，或墨菲征阳性。腹部超声显示胆囊增大、壁增厚水肿，可伴有胆囊结石等。

2.胆总管结石：伴有间歇性强烈右上腹或剑突下钝性疼痛或绞痛，可放射至右肩胛区；黄疸，陶土色大便；可有发热；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。诊断依据：胆红素水平升高，且以直接胆红素为主，腹部超声和或CT/MRI检查提示胆总管增宽，可见结石影像。

3.消化性溃疡疾病：临床上多见于消化不良，胃灼热，腹胀，餐后2~3h的恶心和（或）呕吐，上腹部疼痛。诊断依据：上消化道内窥镜检查。

4.消化道穿孔：患者往往突然剧烈的腹痛；触诊时患者可出现板样腹、不自主肌卫和明显的压痛、弥漫性反跳痛；可出现低血压，呼吸急促，心动过速，发热等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。诊断依据：腹部X线/CT显示腹腔游离气体。

5.肠梗阻：常伴有间断的腹部绞痛，腹胀，伴恶心、呕吐，排气、排便减少或停止。腹部X线/CT可见气液平，可见孤立的肠袢、弹簧征等。

通过回顾病史，完善检查CT、X线、心肌酶、心电图结果，以上疾病我们逐一进行了鉴别，予排除。

治疗经过

入院后立即行血液净化（2.2-2.6）；予头孢哌酮舒巴坦（2.2-2.23）联合甲硝唑（2.4-2.15）及乌司他丁抗炎；输注血浆（5次共1500ml）改善凝血功能，输注红细胞（2U）改善贫血；予胃肠减压、禁食补液，硫酸镁导泻，奥美拉唑护胃，生长抑素抑制胰酶分泌（2.2-2.18）；予瑞芬太尼镇痛；予白蛋白改善低蛋白血症；积极复查血气+电解质，维持内环境平衡。

患儿2.2入院后持续发热，反复性，完善病原学检查，2.12起出现双份血培养阳性，提示近平滑丝假酵母菌感染，考虑导管相关性可能，分别予氟康唑、伏立康唑抗真菌治疗，效果欠佳（体温仍有反复），2.20改予卡泊芬净抗真菌治疗（至3.8停），2.21开始体温恢复正常，2.23血培养复查开始阴性；期间监测感染指标未有升高。

呕吐腹痛逐渐好转，2.8留置鼻空肠管泵入试喂养，2.19经口试喂，出院前肠内营养粉、半流质饮食，3.8患儿完全经口喂养，胃纳可，无腹胀，无呕吐，无发热，予正常办理出院。

治疗期间我们完成院内首次鼻空肠管留置喂养（图6）。