摘要：肱骨近端骨折(proximal humeral fractures, PHFs)常常是由高能量创伤导致，这类骨折往往伴随着严重的软组织损伤，疼痛剧烈。肌间沟臂丛神经阻滞是肱骨近端手术最常用的麻醉方式，但临床上经常会遇到超声下肌间沟臂丛已被局麻药包绕非常完美但术
肱骨近端骨折(proximal humeral fractures, PHFs)常常是由高能量创伤导致，这类骨折往往伴随着严重的软组织损伤，疼痛剧烈。肌间沟臂丛神经阻滞是肱骨近端手术最常用的麻醉方式，但临床上经常会遇到超声下肌间沟臂丛已被局麻药包绕非常完美但术中阻滞镇痛不满意，又或者肺功能储备差导致我们对实施肌间沟臂丛阻滞有所忌惮。今天我为大家带来的是一种肱骨近端骨折的阻滞策略：锁骨下臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞+肩胛上神经阻滞。操作虽稍繁琐，但可以说是半膈麻痹发生率最低的前提下阻滞完善度最高的方案。
PHFs的发病年龄呈双峰分布，30岁左右的青年和60岁以上的老年人，肱骨近端骨折在年龄>65岁的老年人中，其发病率仅次于髋部及桡骨远端骨折，是老年人中第三常见的骨折类型 [1] 。 随着人口逐步老年化，流行病学研究预测，在未来30年，PHFs发病率可能增至现在的3倍。
01
肱骨近端神经支配
肱骨近端骨折所涉及的神经支配复杂，皮区支配神经包括：锁骨上神经（看手术切口的位置是否靠近锁骨下缘）、腋神经、肋间臂神经； 骨质支配神经包括：腋神经、桡神经、肩胛上神经，均由臂丛神经的后束发出，因此，后束是我们主要的阻滞位点。
上肢皮肤感觉神经支配
上肢骨质神经支配
从我们的阻滞“百宝箱”当中可以选择的组合可以是：
① 肌间沟臂丛阻滞+肋间臂神经阻滞±锁骨上神经阻滞；
② 锁骨上臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞±锁骨上神经阻滞；
③ 锁骨下臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞+肩胛上神经±锁骨上神经阻滞 。
肺功能完好的患者可应用全麻＋神经阻滞，但对于肺功能储备差的患者，怎么麻好呢？在此为大家推荐的阻滞方案是： 锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路）+肋间臂神经阻滞（PECS 入路）+肩胛上神经阻滞（后入路）。
02
锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路）
超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路），需要识别的解剖结果包括：胸大肌（PMaM）、胸小肌（PMiM）、胸肩峰动脉、腋动（AA）/静脉（AV）、肋骨（Rib）、肺/胸膜以及臂丛三束外侧束（LC）、内侧束（MC）、后束（PC）。
1.体位及超声探头摆放
患者取仰卧位，头偏向健侧，若患者上臂能稍外展，可使胸大肌变薄而降低穿刺深度，降低穿刺难度；
选择高频线阵探头，置于锁骨下窝，垂直于远端锁骨，尽可能将腋动脉“切圆”。
2. 超声扫查手法及经典超声图像
探头放置在锁骨下窝与锁骨垂直，首先将腋动脉“切圆”，再矢状面扫描并识别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉、臂丛神经束和胸膜，可见臂丛神经束围绕在腋动脉头侧、尾侧和背侧。注意识别胸肩峰动脉 ，避免穿刺过程中损伤。
3. 穿刺路径及用药
双重引导下矢状面平面内进针，注意穿刺过程中避免胸肩峰动脉以及阻滞后束时外侧束的损伤，当神经刺激仪引出三角肌抽动或伸肘动作后，给予0.35%罗哌卡因20ml 。
03
肋间臂神经阻滞（PECS入路）
1.体位及超声探头摆放
患者取仰卧位，头偏向健侧，患者若能接受上臂稍外展，可使胸大肌变薄而降低穿刺深度，减少穿刺难度。
2. 超声扫查手法及经典超声图像
探头位置延续锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路 ），以头端 探头 为轴，远端探头扇形向外下扫查，该手法的优点是与喙突旁入路的锁骨下臂丛阻滞同一个穿刺点 。
3. 穿刺路径及用药
双重引导 下平面内进针，注意穿刺过程中避免损伤位于胸小肌深面的胸外侧动脉，到达 T 2-3 肋骨水平的胸小肌/前锯肌间隙后，给予0.35%罗哌卡因10ml。
04
后入路肩胛上神经阻滞
超声引导下肩胛上神经阻滞，需要识别的解剖结果包括：斜方肌、冈上肌、肩胛上神经、肩胛上动脉、肩胛上横韧带、肩胛冈。
1.体位及超声探头摆放
患者取坐卧/侧卧位，坐位可嘱患者将患肢的手放在对侧大腿，尽可能让肩关节外展。
选择高频线阵探头，平行肩胛冈置于斜方肌上。
2. 超声扫查手法及经典超声图像
超声探头从内侧向外侧扫描，找到连续骨质肩胛骨的超声图像，探头继续往外侧移动，找到“骨质缺口”即为“肩胛上切迹”，打开color寻找“肩胛上动脉”，肩胛上神经位于动脉内侧，神经刺激仪可引出冈上肌的抽动。若肩胛上动脉显示不清，可以通过寻找肩胛上切迹上的“肩胛上横韧带”，在韧带深面给药。
3. 穿刺路径及用药
找到肩胛上神经或肩胛上横韧带后，固定探头，由于外侧有肩峰阻挡，可采用平面外进针的方法，要求连续追针尖的手法熟练；若采用平面内进针，一般由内侧往外侧进针。若肩胛上动脉不明显，找到肩胛上横韧带，当针尖突破韧带有落空感后，给予0.35%罗哌卡因5-10ml。
05
实战应用
患者女，68岁，入院诊断：左肱骨近端粉碎性骨折，合并肋骨骨折，拟行：左肱骨近端粉碎骨折切开复位内固定术。肱骨近端X光片及CT三维重建如下：
入室后开放静脉通路，常规心监吸氧。由于患者合并肋骨骨折，自述不敢咳嗽，老年女性患者，尽量避免半膈麻痹导致的肺功能打击，经再三考虑，最后敲定的区域阻滞方案为 ： 锁骨下臂丛神经阻滞（喙突旁入路）+肋间臂神经阻滞（PECS 入路）+肩胛上神经阻滞（后入路） 。用药方案：0.35%罗哌卡因锁骨下臂丛阻滞20ml，肋间臂神经阻滞10ml，肩胛上神经阻滞5ml。阻滞20min后手术区域感觉消失，镇痛效果满意，静脉泵注右美托咪啶镇静下顺利完成手术，安返病房。
06
总结
肱骨近端骨折切口通常在肋间臂神经的支配区，完善镇痛的方法有很多，例如切口局麻、加深镇静镇痛等。
肱骨近端骨折需要重点阻滞的神经包括：腋神经、桡神经、肩胛上神经、肋间臂神经，切口靠近锁骨还需要单独行锁骨上神经阻滞。
锁骨下臂丛神经阻滞入路三种：喙突旁入路、肋锁间隙入路、锁骨后入路，其中喙突旁入路最为常用。
锁骨下臂丛神经阻滞和肋间臂神经阻滞可通过同一穿刺口完成。
作者简介
参考文献
[1] Plath JE, Kerschbaum C, Seebauer T, et al. Locking nail versus locking plate for proximal humeral fracture fixation in anelderly population: a prospective randomised controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord, 2019, 20(1):20.
[2] Iordens GI, Mahabier KC, Buisman FE, et al. The reliability and reproducibility of the Hertel classification for comminuted proximal humeral fractures compared with the Neer classification[J]. J Orthop Sci, 2016, 21(5):596-602.
来源：胖子讲健康