核案追踪 | 全身转移灶显著缩小，RLT治疗2例伴有脑转移的mCRPC患者实现持续缓解

摘要：“核案追踪”栏目：追踪全球前列腺癌创新RLT先锋案例，以多维疗效数据剖析与权威临床洞见，为前列腺癌真实世界精准诊疗提供循证新范式。

寻踪觅迹探诊疗真知，以核为刃破肿瘤困局。

“核案追踪”栏目：追踪全球前列腺癌创新RLT先锋案例，以多维疗效数据剖析与权威临床洞见，为前列腺癌真实世界精准诊疗提供循证新范式。

病例全景：脑转移mCRPC治疗决策

01 病例一

前情提要：

78岁mCRPC患者，伴有多发脑、肺、肝、淋巴结和骨转移。患者此前接受过多线治疗方案，包括阿比特龙和比卡鲁胺的抗雄激素治疗以及多西他赛和卡巴他赛化疗，均疗效不佳。后接受ADT+恩扎卢胺治疗，PSA再次升高。

诊疗经过：

2015年10月，MRI结果显示，患者存在脑转移，包括小脑部位有一处较大的转移灶以及几处较小的脑转移灶；

2015年11月，因担心单纯RLT治疗无法在脑转移灶中达到足够高的剂量，患者首先接受了脑转移灶局部放疗；

2016年1月，放疗后68Ga-PSMA-11 PET/CT结果提示，脑转移灶持续表达PSMA，且小脑处转移灶的PSMA表达水平尤其高；

2016年2月-6月，患者接受了4个周期177Lu-PSMA-617治疗（累积剂量为25.5 GBq）。

治疗结果：

影像学缓解：最后一个周期177Lu-PSMA-617治疗后2个月时，影像学检查结果提示，脑转移灶显著缩小，PSMA表达水平显著下降。同时，177Lu-PSMA-617治疗也显著减少了肺、肝、淋巴结和骨转移灶的数量和PSMA表达水平；

177Lu-PSMA-617治疗前后的影像学检查结果

PSA深度缓解：患者PSA大幅下降，从开始177Lu-PSMA-617治疗时的195 ng/mL降低至最后一个周期治疗后2个月时的2.4 ng/mL；

安全性良好：治疗后，患者总体状况良好（ECOG评分0-1），治疗过程中无不良事件发生。

02 病例二

前情提要：

58岁mCRPC患者，此前接受过多线内分泌治疗和化疗。因多发骨和淋巴结转移，计划接受RLT治疗。

治疗经过：

2016年4月，在进行RLT治疗前2周，PSMA PET/CT检查发现患者枕叶部位存在一处较大的脑转移灶。并在RLT第1个治疗周期开始前2天，通过CT检查进一步证实了该脑转移灶；

2016年5月，与患者协商后决定进行RLT联合脑转移灶放疗，并于当月先进行了一个周期的177Lu-PSMA-617治疗；

2016年5-6月，患者接受了脑转移灶局部放疗；

2016年7-9月，患者又接受了2个周期的177Lu-PSMA-617治疗。

治疗结果：

影像学缓解：2016年11月随访，PSMA PET/CT结果显示，经过3个周期的177Lu-PSMA-617治疗，骨和淋巴结转移灶显著减少，脑转移灶几乎完全消退。

177Lu-PSMA-617治疗前后的PSMA PET/CT检查结果

PSA深度缓解：患者PSA显著降低，从2016年4月时的112 ng/mL降低至2017年2月的3.9 ng/mL；

安全性良好：治疗后，患者总体状况良好（ECOG评分0-1），治疗过程中无不良事件发生。

专家点评

上述病例为靶向PSMA的RLT联合放疗在mCRPC脑转移患者中的应用提供了一些启示：

1、前列腺癌脑转移的诊疗现状与核心挑战

在mCRPC中前列腺癌脑转移的发生率约0.3%-2.8%，虽相对罕见，但预后差，且面临三重困境。（1）血脑屏障限制：多数化疗（如多西他赛）及新型内分泌药物中枢渗透性低，导致全身治疗失效；（2）生存质量恶化：顽固性头痛、癫痫等症状需快速干预，传统手术或放疗对多发灶覆盖不足；（3）治疗瓶颈：多线治疗（如ARPI、化疗）失败后，缺乏有效方案，脑转移成为终末期管理难点。

2、RLT联合放疗的协同机制

177Lu-PSMA-617）通过以下机制突破传统局限：（1）精准靶向：PSMA在原发性和转移性前列腺癌细胞高选择性表达，RLT可被动透过受损血脑屏障，选择性杀伤肿瘤。（2）双重打击：RLT可以精准杀灭PSMA阳性的全身肿瘤细胞，而放疗可以直接破坏局部肿瘤细胞的DNA双链。病例1采用“放疗→RLT”，病例2采用“RLT→放疗→RLT”序贯模式，兼顾全身控制与局部强化。

3、突破性的疗效数据

两例患者均获益显著，实现PSA深度缓解（195→2.4 ng/mL；112→3.9 ng/mL），影像学证实脑转移灶近完全消退，全身转移（骨、淋巴结等）同步缩小。在安全性方面，ECOG评分维持0-1分，无≥3级不良事件发生。实现良好安全性的关键机制除了精准靶向肿瘤细胞还因为RLT释放的辐射半径有限（β射线穿透

4、临床实践启示与未来方向

上述两例患者的诊治过程为脑转移mCRPC患者的治疗带来了一些新的思考：（1）筛查标准化：对多线治疗失败且有神经系统症状的患者，推荐通过PSMA PET/CT进行全身转移筛查，早期发现脑转移；（2）联合放疗时机的选择：病例1多发脑转移采取先放疗后RLT，病例2单发病灶采取先行RLT，可进一步探讨RLT与放疗联合应用的策略；（3）关注远期神经毒性：延长随访时间评估认知功能变化；（4）联合全身治疗方案的应用：RLT联合PARPi（如奥拉帕利）、免疫检查点抑制剂（PD1）等疗法的联合治疗策略需进一步探索，克服耐药并提升疗效。