摘要：肾性尿崩症（NDI）是一种因肾脏对抗利尿激素（ADH，即血管加压素）不敏感导致的尿液浓缩功能障碍性疾病。患者尽管血浆 ADH 水平正常或升高，仍持续排出大量低渗尿（尿渗透压
肾性尿崩症（NDI）是一种因肾脏对抗利尿激素（ADH，即血管加压素）不敏感导致的尿液浓缩功能障碍性疾病。患者尽管血浆 ADH 水平正常或升高，仍持续排出大量低渗尿（尿渗透压
抗利尿激素 （Antidiuretic Hormone，ADH） 又称血管升压素（Vasopressin），是由下丘脑视上核和室旁核的神经细胞分泌的一种激素，经下丘脑垂体束运输至垂体后叶储存并释放。作用于肾脏的远端小管和集合管上皮细胞。作用机制： ADH 与肾小管上皮细胞表面的 V 2 受体结合，激活腺苷酸环化酶，使细胞内 cAMP 增多。cAMP 促进水通道蛋白（AQP 2）转移至细胞顶端膜，增加对水的通透性。水通过水通道被重吸收回血液，尿液浓缩，尿量减少（抗利尿作用）。生理功能： 调节水平衡：通过减少尿量，维持体内水分和血浆渗透压稳定，避免脱水或水肿。 维持血压：高浓度时可收缩血管平滑肌（通过 V1 受体），升高血压，在失血等紧急情况下发挥代偿作用。调节： 血浆晶体渗透压：最主要的刺激因素。当体内缺水（如出汗、腹泻）时，血浆渗透压升高，刺激下丘脑渗透压感受器，促进 ADH 分泌，使尿量减少以保留水分。 血容量和血压：血容量减少或血压降低时（如失血），通过心肺感受器和压力感受器传导至下丘脑，促进 ADH 分泌，同时收缩血管以维持血压。 其他因素：恶心、疼痛、情绪紧张等可促进 ADH 分泌；饮酒则抑制其分泌，导致尿量增多。相关疾病： 抗利尿激素分泌不足中枢性尿崩症：下丘脑或垂体病变（如肿瘤、外伤）导致 ADH 分泌减少，表现为大量排尿（可达 5~10 升 / 天）、极度口渴，需补充 ADH 类似物（如去氨加压素）治疗。肾性尿崩症：肾脏对 ADH 反应缺陷（如 AQP2 基因突变），治疗需针对病因，如控制电解质紊乱。抗利尿激素分泌过多
抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）： 常见于肺癌（尤其是小细胞肺癌）、脑部疾病、肺部感染等，ADH 异常分泌导致水潴留、低钠血症，表现为恶心、呕吐、嗜睡甚至昏迷。下丘脑分泌的抗利尿激素是调节水平衡的关键调控因子,在人类为精氨酸加压素 (arginine vasopressin, AVP)。肾小球每天滤过 180 L 的水, 其中约 80%和 15%分别被近端小管和远端小管重吸收。因此每天有 9 L 低渗尿到达集合管, AVP 作用于集合管促进原尿重吸收, 是人类尿液浓缩的主要机制。
AVP 通过控制远曲小管和集合管上皮细胞水通道的数量来控制水分重吸收。AVP 通过特异性受体发挥作用，其受体包括 V1R、V2R 和 V3R 三种类型，V2R 具有高度组织特异性, 仅在肾脏襻和集合管表达, 而集合管V2R mRNA 的表达为髓襻的 10 倍。AVP 和 V2R结合后, 第二信使 cAMP 升高,促进水通道蛋白 (aquaporins, AQP-2） 在主细胞管腔侧形成, 原尿中水经 AQP 2 进入主细胞使尿液浓缩。
NDI的核心是肾集合管对ADH的反应缺失，AVP/V2R/AQP 2 之间的环节发生异常, 均可导致水调节紊乱和尿崩症。
抗利尿激素（ADH）信号通路障碍： ADH与肾小管主细胞基底膜的V2受体（V2R）结合→激活腺苷酸环化酶→生成cAMP→磷酸化水通道蛋白AQP2→AQP2插入顶膜促进水重吸收。 AVPR2突变（占先天性NDI的90%）导致V2R无法定位至细胞膜或丧失结合能力，阻断信号传递。水通道蛋白（AQP2)功能障碍： Aqp2突变使AQP2水通道滞留于内质网或高尔基体，无法转运至顶膜。 获得性NDI中，锂剂抑制腺苷酸环化酶，高钙血症降低AQP2表达，均损害水重吸收。肾髓质渗透梯度破坏： 亨氏袢升支粗段Na⁺-K⁺-2Cl⁻共转运体（NKCC2）功能障碍或尿素转运蛋白异常，导致髓质高渗环境丧失，削弱集合管吸水动力病因包括先天遗传性和获得性。 先天性肾性尿崩症是一种罕见病, 90%为 X-连锁隐性遗传病,。超过 90%的先天性遗传性肾性尿崩症都是由 AVP V2R 病变引起的。
遗传类型突变基因染色体位置占比功能影响X连锁隐性AVPR2Xq28~90%V2R膜定位或结合功能丧失常染色体隐性Aqp212q13~10%AQP2滞留胞内，通道失活常染色体显性Aqp212q13罕见突变AQP2抑制野生型功能注：显性突变（如E258K）通过负显性效应干扰正常AQP2四聚体形成获得性肾性尿崩症是由于药物（如锂剂）、代谢紊乱（高钙血症、低钾血症）、慢性肾病或尿路梗阻等继发引起，引起精氨酸加压素 (AVP) 不敏感或肾间质渗透压梯度受损。部分患者对精氨酸加压素 (AVP) 尚存一定反应, 为不完全性抗血管加压素尿崩症。
先天性肾性尿崩症出现症状者主要为男性，多为完全表现型。女性症状轻微或没有症状。多数在出生后不久即发生症状。婴幼儿期起病，出生后数周内出现症状，易被误诊为喂养困难。
典型三联征：
多尿：尿量>2 L/m²/天，婴儿表现为频繁更换尿布。烦渴：婴儿表现为哭闹、拒奶、嗜舔衣物。授乳或饮水即安静, 伴发热, 补液后退热。脱水与电解质紊乱：高钠血症（血钠>145 mmol/L）、皮肤弹性差、前囟凹陷。并发症：
发育迟缓：反复脱水致营养不良，身高/体重低于同龄人[-2.1 SD]。神经系统损害：高热惊厥、智力障碍（未治疗者IQ可泌尿系统病变：膀胱扩张、输尿管积水（长期多尿导致）。试验前： 患者需禁食禁水 8～12 小时，试验前测量体重、血压，留取基础尿样（记录尿量、尿比重、尿渗透压）。 检测基础血渗透压、血钠、抗利尿激素（ADH）水平。
试验过程： 静脉滴注 3% 高渗盐水（按 0.1～0.2ml/kg/min 的速度），持续 2 小时。 滴注期间每 15～30 分钟记录尿量，每小时留取尿样检测尿比重和渗透压。 滴注结束后，再次检测血渗透压、血钠及 ADH 水平。
结果解读：正常人群：
滴注高渗盐水后，血浆渗透压升高，刺激 ADH 分泌增加，尿量显著减少（较基础值减少≥50%），尿渗透压升高（≥800mOsm/L）。 中枢性尿崩症：完全性中枢性尿崩症：滴注后尿量无明显减少，尿渗透压无显著升高；注射外源性 ADH（如去氨加压素）后，尿量明显减少、尿渗透压显著升高（≥50%）。部分性中枢性尿崩症：滴注后尿渗透压可轻度升高（＜800mOsm/L），注射外源性 ADH 后反应更明显。 肾性尿崩症滴注高渗盐水或注射外源性 ADH 后，尿量及尿渗透压均无明显变化（因肾脏对 ADH 不敏感）。 精神性多饮（非尿崩症）滴注后尿量可减少，尿渗透压升高，但可能因基础状态下 ADH 分泌未被完全抑制，反应略低于正常人。1. 试验前准备
禁水 - 加压素试验（常用联合方案）： 患者先进行禁水试验：禁食禁水 8～12 小时，每小时记录尿量、尿比重及渗透压，直至尿量不再减少、尿渗透压趋于稳定（或出现体重下降 3%～5%、血压下降等脱水征象）。 禁水结束后，检测血渗透压、血钠及基础 ADH 水平，留取尿样。2. 血管加压素给药
剂型与剂量： 去氨加压素（DDAVP，人工合成 ADH 类似物）：常用鼻喷剂型（10～20μg）或皮下 / 肌内注射（1～2μg）。 垂体后叶素（含 ADH 和催产素）：皮下注射 5～10U（现较少用，因副作用较多）。给药方式：根据医院习惯选择鼻喷、肌注或皮下注射，鼻喷更便捷且副作用少。3. 试验后观察
给药后每 30～60 分钟记录尿量，留取尿样检测尿比重、尿渗透压，持续 2～4 小时。必要时检测给药后血渗透压、血钠，观察患者有无面色苍白、腹痛等不良反应。4、结果判断与临床意义
类型禁水试验结果血管加压素试验结果机制正常人群 / 精神性多饮禁水后尿量减少，尿渗透压≥800mOsm/L给药后尿渗透压无明显变化（因内源性 ADH 已充足）肾脏对自身 ADH 反应正常完全性中枢性尿崩症禁水后尿渗透压＜300mOsm/L给药后尿渗透压显著升高（较基础值↑≥50%，可达 800mOsm/L 以上）外源性 ADH 补充了缺乏的激素，肾脏反应正常部分性中枢性尿崩症禁水后尿渗透压 300～800mOsm/L给药后尿渗透压进一步升高（↑≥10%～50%）内源性 ADH 分泌不足，外源性补充有效肾性尿崩症禁水后尿渗透压＜300mOsm/L给药后尿渗透压无明显变化（＜10%）肾脏对 ADH 无反应，即使激素充足也无法浓缩尿液5、与其他检查的联合应用
禁水试验：单独血管加压素试验常需结合禁水试验，先通过禁水刺激内源性 ADH 分泌，再评估外源性 ADH 的补充效果，提高诊断准确性。血 ADH 检测：中枢性尿崩症患者禁水后血 ADH 水平不升高，而肾性尿崩症患者血 ADH 水平正常或升高。影像学检查：中枢性尿崩症需行头颅 MRI，排查下丘脑 - 垂体肿瘤、外伤、炎症等病因。典型病例 (1) 根据临床表现。 (2) 实验室检查。 (3) 阳性家族史, 一般即可诊断非典型病例 (1) 幼儿如反复出现失水、烦渴、呕吐。 (2) 发热、抽搐及发育障碍。 (3) 尤其在失水的情况下, 尿仍是低张性尿, 对确诊有一定价值。垂体性尿崩症(1) 多见于青年。 (2) 起病突然, 多尿、烦渴症状较重 (3) 有下丘脑-神经垂体损害征象。 (4) 对血管加压素试验反应良好
精神性烦渴(1) 多见于成年女性。 (2) 先有烦渴多饮后出现多尿。 (3) 尿量波动大且与精神因素有密切的关系 (4) 对血管加压素及高渗盐水试验反应迅速。
糖尿病亦可出现多饮、多尿, 但血糖升高及糖耐量异常可与之鉴别。
病因治疗 获得性肾性尿崩症如能及时纠正低钾血症、高钙血症、间质性肾炎及自身免疫性疾病等因素, 可能有效缓解症状。目前针对先天性遗传性原因者尚无临床可行的办法。氢氯噻嗪 抑制远端肾小管重吸收钠和水，引起中度低血容量症, 刺激近端小管重吸收水。动物实验提示氢氯噻嗪也可能促进肾髓质集合管重吸收水, 这一效应并不依赖 AVP。可给予氢氯嗪 25~50 mg, 每日 3 次, 可减少尿量约 50%。可配合低钠饮食、阿米洛利或前列腺素阻断药。治疗期间应注意电解质平衡。吲哚美辛 减少肾脏血流量及对抗前列腺素抑制 cAMP 的作用, 与氢氯噻并用效果更好，常用 25 mg, 3/d。加压素类药物 主要应用于中枢性尿崩症，对肾性尿崩症疗效有限, 可短期试用。常用去氨加压素。对症治疗 主要是对症治疗补足水分, 维持水平衡,按尿量+不显性失水补充（婴幼儿需夜间喂水）。 减少糖、盐等溶质的摄人；限钠（来源：江亭晚色静年芳
