摘要：类风湿关节炎（RA）是一种长期自身免疫性疾病，严重影响患者的生活质量。糖皮质激素（GC）作为治疗RA的常用药物，其使用一直存在争议。首先，GC暴露与多器官系统的毒性作用相关；其次，随着生物制剂改善病情抗风湿药物（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDM

导读

类风湿关节炎（RA）是一种长期自身免疫性疾病，严重影响患者的生活质量。糖皮质激素（GC）作为治疗RA的常用药物，其使用一直存在争议。首先，GC暴露与多器官系统的毒性作用相关；其次，随着生物制剂改善病情抗风湿药物（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）的出现，临床医生在治疗RA时有了更多选择，从而减少了对GC的依赖；此外，不同国家和地区的指南对GC在RA治疗中的推荐也存在差异，如欧洲抗风湿病联盟（EULAR）长期以来一直推荐传统DMARDs（csDMARDs）与GC联合使用，并在2022年版本中强调GC停用的必要性；2021年美国风湿病学会（ACR）指南则不建议在csDMARDs治疗之外，将短期或长期使用GC作为治疗策略的一部分，认为GC危害大于潜在获益；而2018年中华医学会风湿病学分会（CRA）指南推荐GC与csDMARDs联合用于治疗中、高疾病活动度的RA患者，以快速缓解全身和关节炎症。

为了解中国风湿科临床医生使用GC治疗RA的当前实践、变化和认知情况，北京大学第一医院风湿免疫科张卓莉教授团队开展了一项全国性横断面调查（GURANTEE研究），以下为您详细介绍该研究的主要内容。

研究设计

Study design

2023年4月至8月期间，研究人员使用结构化问卷进行了一项横断面调查。研究人员邀请了来自中国大陆31个省级地区的风湿科临床医生参与，参考2022年EULAR推荐的GC研究议程开发问卷初稿，测试后修改形成最终问卷，包括参与者背景、GC使用、停药及停药失败后的策略四个部分。共进行三轮问卷分发，完成率100%的问卷纳入分析。

研究结果

Results

邀请的1866名风湿科临床医生中，1717名（92%）同意参与并完成调查，来自598家医院（三甲医院占85%）。

临床医生使用GC的现状、趋势和对GC使用的态度

1、GC使用比例的情况

临床实践中，使用GC与csDMARDs联合治疗的比例分布如下：极低比例（7.0%）、低比例（24.6%）、中等比例（29.1%）、高比例（28.6%）、极高比例（10.7%）（图1A）。39.3%的参与者报告GC使用比例较高（＞50%），60.7%的参与者报告GC使用比例较低（＜50%）。值得注意的是，在＞48岁、具有高级职称或位于西部地区的参与者中，GC使用比例较低的情况更为普遍（图2A）。

2、CG使用比例的变化趋势

64.2%的参与者报告随着时间推移GC使用比例下降，11.4%报告使用比例增加，24.3%报告使用比例无显著变化（图1B）。

3、临床医生对GC桥接治疗的态度

35.2%的参与者支持将GC作为桥接治疗，27.3%表示反对，另有37.6%不确定（图1C）。进一步分析显示，年轻、具有博士学位、执业年限＜13年的医生以及主治医生更支持GC桥接治疗（图2B）。

图1 目前使用GC联合csDMARDs治疗RA的（A）比例、（B）趋势和（C）态度

图2 根据社会人口学和一般特征的亚组分析(A)当前GC使用比例，(B)对GC使用的态度

GC停用的现状和趋势

1、停药时间

目前临床实践在使用csDMARDs的情况下，GC停用时间大多在6个月内（3个月内：48.3%；3-6个月：41.5%），只有10.2%的参与者报告超过6个月（图3A）。

2、停药时间变化趋势

大多数 (79.5%) 参与者表示，随着时间的推移停用GC的时间明显缩短（图3B）。

3、长期使用原因

在所有5623个回复中，长期使用GC的最常见原因是疾病控制不佳（25.5%），其次是RA相关并发症（如间质性肺病，17.9%）和存在合并症（如系统性红斑狼疮，16.7%）（图3C）。其中，首个报告的长期使用GC原因主要是疾病控制不佳（1,325/1,717；77.2%），其次是RA相关并发症（例如间质性肺病）和担心RA复发（图3D）。

图3 目前的实践，RA患者停用GC的趋势，(A)当前临床可行的GC停用时间，(B)长期停用GC的趋势，(C)长期使用GC的总原因报告，(D)首个报告的长期使用GC原因

GC停用失败后的实践

大多数参与者（84.4%）在GC停用失败后会升级治疗以帮助GC停用（极高比例：49.6%；高比例：36.6%）（图4A）。

在选择联合药物时，JAK抑制剂（25.6%）、TNF抑制剂（24.2%）和其他csDMARDs（19.4%）是最常见的选择，多数参与者将TNF抑制剂列为首选（图4B）。

图4 GC停用失败后的当前做法，(A)当前治疗升级的比例，(B)报告的全部联合药物

GC使用的利弊

1717名参与者共报告了4246个GC使用优势，其中快速起效和强效（38.7%）、便宜（28.9%）和易于获取（21.9%）是最主要的三个优势。从参与者角度考虑，最主要的优势也是快速起效和强效（90.3%）（图5A）。

同时，参与者共报告了4589个劣势，主要是不良事件（33.2%）、减量和停药困难（27.6%）以及患者不愿使用（22.4%）。从参与者角度，主要考虑的缺点是减量和停药困难（61.6%）和不良事件（30.5%）（图5B）。

对长期使用低剂量GC的态度

对长期使用低剂量GC支持、反对和视情况而定的参与者比例分别为15.9%、17.2%和66.9%（图5C）。分层分析显示，年龄在37-41岁、具有硕士学位、执业年限在14-18年的参与者支持率最高（图5D）。

图5 (A)报告了GC的总体优势，(B)报告了GC的总体劣势，(C)对长期使用低剂量GC的态度，(D)对长期使用低剂量GC态度的亚组分析

研究讨论

Discussion

超过60%的参与者表示目前不常采用GC与csDMARDs的联合治疗，且这一比例呈现随时间下降的趋势。这可能与GC潜在的副作用风险以及靶向DMARDs的出现有关，后者减少了GC需求。约三分之一的风湿科临床医生明确支持将GC作为桥接治疗，而超过一半的参与者对此持不确定态度。未来需要统一、简化的指南，并从有效性、安全性和卫生经济学角度进行高质量研究以解决当前分歧。此外，开发新的GC制剂和给药系统可能有助于解决争议。在GC使用实践和态度方面，不同年龄、教育背景、职称和地区的参与者存在显著差异，在制定RA管理指南和GC相关推荐时应予以考虑。

在目前实践中，GC停用时间大多在6个月内且逐渐缩短，这可能是由于风湿科临床医生对GC停用的意识增强以及靶向DMARDs有助于GC的减量和停药。然而，考虑到临床情况的复杂性，长期使用GC（尤其是低剂量）仍存在，超过一半的风湿科临床医生对RA长期低剂量使用GC的态度取决于具体情况，未来需要研究极低剂量GC的使用效果和安全性。

研究结论

Conclusions

这项全国性横断面研究揭示了中国大陆风湿科临床医生使用GC治疗RA的情况。目前的数据表明，中国大陆风湿科临床医生使用GC治疗RA的比例降低，GC停用意识在增强。但中国大陆风湿科临床医生对GC与csDMARDs联合治疗的态度差异较大，长期使用低剂量GC仍取决于具体情况。未来需要统一、简化的指南解决RA治疗中GC使用的分歧。

引用文献：Xie W, Huang H, Geng Y, Fan Y, Zhang Z. Current practice, trends and attitudes of rheumatologists towards glucocorticoids use for rheumatoid arthritis (GURANTEE): a national cross-sectional survey across China. Rheumatol Int. 2024;44(11):2473-2482. doi:10.1007/s00296-024-05713-2

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来源：医脉通风湿汇一点号