摘要：聚焦皮肤科临床实战，破解诊疗重重难题！【例例生辉】栏目作为医脉通皮肤科精心打造的特色板块，以“真实病例”为核心，精心挑选复杂、疑难、罕见的皮肤科病例，通过「完整呈现诊疗全过程+多视角专家深度剖析」的创新模式，为广大皮肤科医生搭建沉浸式学习平台。
聚焦皮肤科临床实战，破解诊疗重重难题！【例例生辉】栏目作为医脉通皮肤科精心打造的特色板块，以“真实病例”为核心，精心挑选复杂、疑难、罕见的皮肤科病例，通过「完整呈现诊疗全过程+多视角专家深度剖析」的创新模式，为广大皮肤科医生搭建沉浸式学习平台。
本期重磅呈现中国医学科学院北京协和医学院李军教授团队在《JAMA Dermatology》发表的案例——寻常狼疮。深度解码“慢性面部皮损进展-病理与病原学确诊-抗结核治疗策略”的全链条诊疗逻辑，为皮肤结核及肉芽肿性疾病的临床识别提供实践范式。
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病例详情：
主诉
一名60多岁女性，面部皮损逐渐进展10年。
现病史
起初患者右侧面颊出现肿胀，伴红斑、褐色丘疹，逐渐融合为无症状斑块，随后皮损扩展至右侧下颌及颏部。患者曾因该症状多次被误诊为真菌感染。
体格检查
右侧面颊及颏部可见红斑、肿胀性斑块，边界呈不规则疣状，颏部水肿明显；右侧面颊有一大型红色萎缩性斑块，中央色素减退（见图1）。
图1 左. 右侧面颊及颏部可见红斑、肿胀性斑块，边界呈不规则疣状，颏部明显水肿，符合寻常狼疮表现；右. 右侧面颊可见大型红色萎缩性斑块，中央色素减退，支持寻常狼疮诊断。
辅助检查
1.组织病理学检查：显示表皮萎缩，可见上皮样肉芽肿，部分肉芽肿中央有干酪样坏死，周围绕以密集淋巴细胞浸润。
2.组织活检的聚合酶链反应（PCR）：结果证实诊断为寻常狼疮。
3.结核菌素皮肤试验：阳性。
4.胸部计算机断层扫描：未发现陈旧性结核肉芽肿。
5.痰涂片及培养：未检出结核分枝杆菌。
既往史
患者无肺结核病史。
诊断
寻常狼疮
治疗过程与转归：
患者接受了6个月的多药抗结核治疗，炎症期已消退，遗留广泛瘢痕及萎缩性改变。对于破坏性寻常狼疮，虽可在抗结核治疗后考虑整形外科修复，但本例患者拒绝手术。
讨论
1.疾病特点：寻常狼疮是一种慢性、进行性、低菌量（paucibacillary）的皮肤结核类型，发生于免疫力中至高度的个体，由结核分枝杆菌再激活引起，可通过邻近组织扩散或血行播散发病。作为菌量少的皮肤结核类型，组织病理学检查和培养常难以检出杆菌。
2. 诊断依据：诊断主要依据临床特征及核酸扩增试验阳性结果。玻片压诊可显示特征性苹果酱样结节。组织病理学典型表现为表浅真皮内散在结核样肉芽肿，中央可见干酪样坏死，可能伴有表皮萎缩和明显角化过度。
3.鉴别诊断：寻常狼疮典型表现为丘疹、结节、斑块或增殖性皮损，其不典型亚型常导致误诊。临床上需与感染性疾病（如双相真菌感染、利什曼病、三期梅毒、雅司病、结核样型麻风）、自身免疫/炎症性疾病（如结节病、盘状红斑狼疮、坏疽性脓皮病）及皮肤淋巴瘤相鉴别。盘状红斑狼疮的特征是皮损上有黏着性鳞屑，去除鳞屑后可见毛囊角栓。肉芽肿性疾病的组织病理学鉴别至关重要：结节病无干酪样坏死，结核样型麻风可见神经周围肉芽肿，真菌感染可通过特殊染色识别，利什曼病可通过吉姆萨染色检出前鞭毛体，异物反应可通过偏振光检查发现。
4. 预后：未经治疗的寻常狼疮皮损可能持续存在，并在数年内扩大至较大范围，可能出现溃疡及深部组织破坏，导致严重毁容，慢性皮损偶尔可发展为鳞状细胞癌。若诊断为皮肤结核，建议评估是否存在系统性结核，包括全身各系统检查，尤其是胸部X线检查。
5. 治疗：皮肤结核的一般治疗与系统性结核相似，需采用多药抗结核治疗。
小结
本病例凸显寻常狼疮的慢性进展性及易误诊性，即使无肺结核病史，面部慢性红斑斑块也需考虑该病可能。早期诊断依赖病理与病原学检查，规范抗结核治疗可控制病情，但延误诊治可能导致不可逆毁容甚至鳞状细胞癌发生。本案例为皮肤结核的临床识别与管理提供了重要参考，强调多学科协作及长期随访的必要性。
【例例生辉】系列栏目后续将呈递更多有价值的临床病例分享、大咖专业见解，诚邀读者品鉴！
参考文献：
[1]Wang CP, Zhou J, Li J. Lupus Vulgaris. JAMA Dermatol. Published online July 16, 2025. doi:10.1001/jamadermatol.2025.1799
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来源：医脉通风湿汇一点号