摘要：重要性：卵巢癌每年导致约 14,000 人死亡，是美国女性第五大癌症死亡原因，也是妇科癌症死亡的主要原因。超过 95% 的卵巢癌死亡发生在 45 岁及以上的女性中。
卵巢癌筛查：美国预防服务工作组建议声明
重要性： 卵巢癌每年导致约 14,000 人死亡，是美国女性第五大癌症死亡原因，也是妇科癌症死亡的主要原因。超过 95% 的卵巢癌死亡发生在 45 岁及以上的女性中。
目的： 更新2012 年美国预防服务工作组 (USPSTF) 关于卵巢癌筛查的建议。
证据审查： USPSTF 审查了对无症状且未知卵巢癌高风险女性（即高风险包括患有某些遗传性癌症综合征的女性，这些综合征会增加卵巢癌风险）进行卵巢癌筛查的益处和危害的证据。感兴趣的结果包括卵巢癌死亡率、生活质量、假阳性率、手术和手术并发症率以及筛查的心理影响。
结论： USPSTF 发现有充分证据表明卵巢癌筛查不会降低卵巢癌死亡率。USPSTF 发现有充分证据表明卵巢癌筛查的危害至少是中等的，在某些情况下可能是巨大的，包括对没有癌症的女性进行不必要的手术。鉴于筛查缺乏死亡率益处，以及假阳性筛查测试结果和随后的手术可能造成的中等至重大危害，USPSTF 中等确定性地得出结论，卵巢癌筛查的危害大于益处，筛查的益处和危害的净平衡为负值。
结论和建议： USPSTF 建议不要对无症状女性进行卵巢癌筛查。（D 建议）此建议适用于未知患有高风险遗传性癌症综合征的无症状女性。
介绍
美国预防服务工作组（USPSTF）针对没有明显相关体征或症状的患者的特定预防保健服务的有效性提出了建议。
它的建议基于服务的好处和坏处的证据以及平衡评估。USPSTF 不会在评估中考虑提供服务的成本。
USPSTF 认识到，临床决策不仅仅考虑证据，还需要考虑更多因素。临床医生应该了解证据，但要根据具体患者或情况做出个性化决策。同样，USPSTF 指出，政策和保险范围决策除了考虑临床益处和危害的证据外，还需要考虑其他因素。
建议和证据摘要
USPSTF 建议不要对无症状女性进行卵巢癌筛查（D 级建议）。
该建议适用于未知患有高风险遗传性癌症综合征的无症状女性。
基本原理
重要性
2010 年至 2014 年，卵巢癌的年龄调整发病率为每年每 100,000 名女性 11.4 例。尽管卵巢癌发病率较低，但它是美国女性癌症死亡的第五大常见原因，也是妇科癌症死亡的主要原因。在美国，每年约有 14,000 名女性死于卵巢癌。超过 95% 的卵巢癌死亡发生在 45 岁及以上的女性中。
检测
卵巢癌筛查测试的阳性预测值较低，并且大多数筛查测试结果呈阳性的女性并没有患上卵巢癌（即，许多没有患上卵巢癌的女性在筛查测试中会得到假阳性结果）。
筛查的好处
USPSTF 发现充分的证据表明，经阴道超声筛查、血清肿瘤标志物癌抗原 125（CA-125）检测或两者结合并不能降低卵巢癌死亡率。
筛查的危害
USPSTF 发现有充分证据表明卵巢癌筛查可能造成严重危害，包括许多假阳性结果，这可能导致未患癌症的女性接受不必要的手术干预。根据所用筛查测试的类型，危害程度从中等到严重不等，反映了不必要的诊断手术的风险。USPSTF 发现卵巢癌筛查的心理危害证据不足。
USPSTF 评估
USPSTF 的结论是，至少可以中等程度地确定卵巢癌筛查的弊端大于益处。
临床考虑
考虑中的患者人群
此项建议适用于无症状且未知患有高风险遗传性癌症综合征的女性。遗传性癌症综合征是指父母将基因突变传给孩子，从而增加患癌风险或导致癌症早期发作。患有遗传性癌症综合征且卵巢癌风险较高的女性不适用此项建议。
风险评估
患有某些遗传性癌症综合征的女性罹患卵巢癌的风险很高。例如，患有与遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征相关的BRCA1或BRCA2基因突变的女性罹患卵巢癌的风险很高。许多基因突变和遗传性癌症综合征可能与卵巢癌有关，每种综合征都有不同的相关癌症和家族史模式。有卵巢癌或乳腺癌家族史的女性可能罹患遗传性癌症综合征的风险，应与医疗保健专业人员讨论她们的家族史。这些女性中确诊的遗传性癌症综合征的治疗和卵巢癌的预防不在本建议声明的范围内。
卵巢癌的临床症状（例如腹痛或腹压、腹胀、便秘、泌尿系统症状、背痛或疲劳）是非特异性的，可能出现在健康女性和晚期卵巢癌女性中；因此，使用临床症状进行风险分层以早期发现疾病是困难的。
筛查测试
USPSTF 不建议使用任何方法进行卵巢癌常规筛查。经阴道超声和血清 CA-125 检测是现成的程序，常用于评估有卵巢癌症状或体征的女性，并且这两项检查都已在筛查研究中进行了评估。盆腔检查也常用于评估有下腹部症状的女性，尽管许多临床医生认为盆腔检查和双手触诊卵巢有助于筛查卵巢癌，但缺乏证据支持这一点。此外，前列腺、肺、结直肠和卵巢 (PLCO) 癌症筛查试验在其初始筛查方案中包括双手触诊卵巢，但该筛查部分在研究进行 5 年后停止，因为仅通过双手触诊卵巢无法检测到卵巢癌病例。
异常检测结果的评估包括重复进行相同或不同的检测，并且通常通过手术切除（通过腹腔镜检查或开腹手术）一个或两个卵巢和输卵管来确定女性是否患有卵巢癌。诊断指南建议通过手术切除整个卵巢或卵巢，而不是进行组织活检，来确定是否存在卵巢癌。
治疗
卵巢癌的治疗通常包括手术治疗（分期或减瘤手术）以及腹腔内、静脉或联合化疗。
有用的资源
在另一份建议声明中，USPSTF 建议，如果女性的家族史表明她们存在发生有害基因突变（BRCA1或BRCA2）的风险，则应进行遗传咨询，如有指征，还应进行基因检测。10美国国家癌症研究所提供了有关卵巢癌风险和遗传性癌症综合征的更多信息。USPSTF还在另一份建议声明中得出结论，目前的证据不足以评估通过盆腔检查筛查一系列妇科疾病对无症状非孕妇女的益处和危害。
其他考虑因素
研究需求和差距
鉴于大多数卵巢癌病例都是在晚期才被诊断出来，此时相关死亡率很高，因此需要进一步研究以确定新的筛查策略，以便在早期准确检测出卵巢癌，从而改善结果。需要更敏感和更具体的血清学检测，以及更好的成像技术。由于对阳性筛查结果进行诊断性检查（即手术切除卵巢以确定是否存在卵巢癌）可能会造成严重危害，因此新的筛查策略应尽量减少假阳性结果并具有高度特异性。此外，还需要开展研究，评估这些筛查策略对卵巢癌风险不高的无症状女性的利弊。研究结果应包括卵巢癌死亡率、生活质量、假阳性率、手术率、手术并发症率和心理危害。还需要进一步研究卵巢癌的一级预防。
讨论
疾病负担
根据 2010 年至 2014 年美国癌症统计数据中的侵袭性癌症发病率，年龄调整后卵巢癌年平均发病率为每 100,000 名女性每年 11.4 例，死亡率为每 100,000 名女性 7.4 人死亡。据估计，2017 年美国将诊断出 22,440 例新发卵巢癌病例，并将发生 14,080 例死亡。该疾病的早期阶段通常无症状。症状通常不具有特异性，可能包括腹痛或压迫感、腹胀、便秘、泌尿系统症状、背痛或疲劳。大多数被诊断出患有卵巢癌的女性（88%）年龄在 45 岁及以上，诊断时的中位年龄为 63 岁。大多数患有卵巢癌的女性是在晚期才被诊断出来的；约 60% 的女性在诊断时疾病已扩散至远处。从2010 年到 2014 年，白人女性的年龄调整发病率最高（每 100,000 名女性中有 11.8 例），其次是西班牙裔女性（每 100,000 名女性中有 10.3 例）、黑人女性（每 100,000 名女性中有 9.2 例）、亚裔/太平洋岛民女性（每 100,000 名女性中有 9.1 例）和美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性（每 100,000 名女性中有 8.3 例）。白人女性最有可能死于卵巢癌，其次是黑人、西班牙裔、美洲印第安人/阿拉斯加原住民女性和亚裔/太平洋岛民女性。
卵巢癌的死亡率因诊断阶段而异；5 年生存率范围从局部癌症的 92.5% 到远处扩散癌症的 28.9% 。
审查范围
USPSTF 委托对卵巢癌筛查的证据进行审查，以更新其 2012 年建议。证据审查评估了对未知具有高卵巢癌风险的无症状女性进行卵巢癌筛查的益处和危害。关注的结果包括卵巢癌死亡率、生活质量、假阳性率、手术和手术并发症率以及筛查的心理影响。USPSTF 将原发性腹膜癌纳入卵巢癌结果的确定范围，即使它不是研究的主要终点，因为从临床上讲，这两种类型的癌症都被诊断和治疗为一种疾病。USPSTF 还考虑确定包括新发癌症和流行癌症病例的卵巢癌结果，因为筛查项目可以检测到这两种情况。审查包括通过临床试验设计评估的任何筛查方法。 USPSTF 将初次筛查测试（例如，经阴道超声或使用单一截止值或卵巢癌风险算法 [ROCA；Abcodia Inc] 进行解释的 CA-125 检测）视为筛查干预。根据初次筛查测试结果进行的后续测试被视为后续测试和评估，而不是筛查的一部分。
筛查效果
USPSTF 审查了评估卵巢癌筛查对死亡率益处的直接证据。USPSTF确定了 3 项高质量研究，评估了对未知具有卵巢癌高风险的无症状女性进行年度筛查的效果。所有研究均未发现筛查显著降低卵巢癌死亡率。英国规模最大、最新的试验——卵巢癌筛查合作试验 (UKCTOCS)，是一项随机临床试验，试验对象为 202,638 名年龄在 50 至 74 岁之间、未知具有卵巢癌高风险的绝经后女性。超过95% 的试验参与者为白人，1.6% 报告有卵巢癌母系病史，6.4% 报告有乳腺癌母系病史；但是，有家族史且被认为“高风险”家族性卵巢癌的女性被明确排除在外。UKCTOCS试验有 2 个干预组和一个无筛查对照组。女性被随机分配接受 CA-125 血清检测筛查，并根据 ROCA 确定分类和随访，或每年接受经阴道超声检查。CA-125 ROCA 筛查干预组在试验出版物中被描述为多模式筛查，并包括所有额外评估的标准方案。ROCA 在基线年龄调整测量之后评估 CA-125 值随时间的变化。随机分配到对照组的女性未接受任何筛查。经过中位 11.1 年的随访，对照组和 2 个干预组的卵巢癌死亡率（包括原发性腹膜癌和输卵管癌死亡率）没有显著差异（对照组为 0.35%，经阴道超声组为 0.32%，CA-125 ROCA 组为 0.32%）。经阴道超声和 CA-125 ROCA 组的死亡风险也没有显著差异（风险比分别为 0.91 [95% CI, 0.76-1.09] 和 0.89 [95% CI, 0.74-1.08]）。UKCTOCS试验数据的探索性分析表明，筛查的延迟死亡率益处可能在随机分组后 10 年以上出现。然而，除非排除原发性腹膜癌病例，否则这一发现并不具有统计学意义。长期随访数据可能有助于在未来澄清这一潜在发现；然而，鉴于卵巢癌的侵袭性（即 5 年生存率低），筛查和早期发现延迟获益背后的机制尚不清楚，特别是因为试验在 7 至 11 年后停止了筛查。
UKCTOCS 试验的试点试验 UK Pilot 规模要小得多（n = 21 955 随机分组）。它评估了 CA-125 检测单一截止值的使用情况，发现接受筛查的女性和未接受筛查的女性在卵巢癌死亡率（不包括未报告的原发性腹膜癌病例）方面没有显著差异（0.08% vs 0.16%；相对风险，0.50 [95% CI，0.22-1.11] ）。
在美国进行的唯一一项试验是 PLCO 试验。在该试验中，68,557 名基线时至少有 1 个卵巢的女性被随机分配接受年度筛查（前 4 轮筛查同时进行 CA-125 检测和经阴道超声检查，之后仅进行 2 轮 CA-125 检测）或常规治疗；中位随访期为 12.4 年。符合条件的参与者是年龄在 55 至 74 岁之间、之前未诊断过肺癌、结直肠癌或卵巢癌的女性。试验招募目标是从普通人群中招募女性；该试验并未根据遗传性卵巢癌综合征风险（根据所报告的家族史）主动排除女性，17.4% 的参与者报告有卵巢癌或乳腺癌家族史。近 90% 的参与者是白种人。异常的测试结果由参与者的私人医疗保健医生处理。卵巢癌死亡率（包括原发性腹膜癌死亡率）没有差异，筛查组为 0.34%，常规治疗组为 0.29%（相对风险为 1.18 [95% CI，0.82-1.71]）。最近对 PLCO 试验数据进行的分析（加上试验后 6 年的死亡率数据）也没有发现筛查具有长期益处的证据。
筛查的潜在危害
USPSTF 审查了上述 3 项研究中有关卵巢癌筛查危害的证据，以及第四项关于筛查生活质量和心理危害的公正质量报告研究（生活质量、教育和筛查试验 [QUEST]）（分析了 n = 549 个结果）。根据这 3 项研究的数据，计算出的假阳性率（即未患癌症但筛查测试结果呈阳性的女性人数）在 UKCTOCS 经阴道超声组第一轮筛查中为 11.9%，在 UKCTOCS CA-125 ROCA 组第一轮筛查中为 9.0%。3这些比率不包括原发性腹膜癌病例，因为未报告此信息。累计而言，在 UKCTOCS CA-125 ROCA 组的所有后续筛查轮次（即第 2 至 11 轮）中，44.2% 的未患卵巢癌（包括原发性腹膜癌）的女性在试验筛查期间的某个时间点的 CA-125 ROCA 结果为阳性。 UKCTOCS 经阴道超声组后续筛查轮次的假阳性率未报告。在英国试点试验中，使用单一截止值计算的3轮筛查中 CA-125 检测的假阳性率（不包括未报告的原发性腹膜癌病例）为 4.2%。在 PLCO 试验中，所有 6 轮筛查中经阴道超声和 CA-125 检测的计算假阳性率（包括原发性腹膜癌病例）为 9.6%。英国试点 CA-125 组有 0.2% 的参与者、英国 CTOCS CA-125 ROCA 组有 0.97% 的参与者、英国 CTOCS 超声组有 3.25% 的参与者和 PLCO CA-125 plus 超声组有 3.17% 的参与者接受了手术以调查最终未患卵巢癌的女性的阳性筛查检测结果。3这些女性中有多达 15% 出现了重大手术并发症。
USPSTF 从 UKCTOCS 和 QUEST 试验中发现了有限的关于卵巢癌筛查心理危害的证据。UKCTOCS试验测量了部分参与者的焦虑程度。虽然干预组和对照组之间没有发现显著差异，但被转诊到更高级别筛查的女性患心理疾病的几率更大。QUEST试验评估了卵巢癌筛查对 30 岁及以上美国平均风险女性的癌症担忧和生活质量的影响。癌症筛查包括每 6 个月交替进行 CA-125 检测和经阴道超声检查，最多进行 4 轮筛查。虽然研究组之间在癌症担忧方面没有统计学上的显著差异，但试验发现，在 2 年的随访中，检测结果异常的女性比没有异常结果的女性更有可能报告癌症担忧（风险比为 2.8 [95% CI，1.1-7.2]）。
净收益规模估计
USPSTF 发现有充分证据表明卵巢癌筛查并不能降低卵巢癌死亡率。三项大型高质量研究均发现，对于未知卵巢癌高风险的无症状女性，每年进行筛查对降低卵巢癌死亡率无益。USPSTF 还从这三项研究中发现有充分证据表明卵巢癌筛查的危害至少是中等程度，在某些情况下可能相当严重。卵巢癌筛查的危害包括假阳性结果，这可能导致不必要的诊断手术来确定是否存在卵巢癌，通常导致切除一个或两个卵巢和输卵管。还可能导致严重的手术并发症。USPSTF 发现关于筛查心理危害的证据不足，无法就卵巢癌筛查是否会造成心理危害得出任何明确结论。鉴于筛查缺乏死亡率方面的益处，以及假阳性筛查结果和随后的手术可能造成的中度至严重危害，USPSTF 中等确定性得出结论，使用 CA-125 检测（使用单一截止值或 ROCA）、经阴道超声或两者进行卵巢癌筛查的危害大于益处，筛查的益处和危害的净平衡为负值。
回应公众意见
2017 年 7 月 18 日至 2017 年 8 月 14 日，USPSTF 网站上发布了此建议声明的草案版本，以征询公众意见。许多评论表示担心，鉴于卵巢癌的侵袭性以及症状通常仅在晚期才出现，任何能够早期发现卵巢癌的筛查测试都应被推荐。USPSTF 同意需要能够早期准确检测卵巢癌的筛查测试，以防止卵巢癌导致的死亡；然而，证据表明，目前可用的测试无法做到这一点，并且可能导致健康女性在没有癌症的情况下接受卵巢切除手术，从而造成伤害。USPSTF 是根据这一证据而不是筛查成本提出了反对筛查的建议。其他评论要求澄清哪些女性患卵巢癌的风险高以及该建议适用于哪些人。USPSTF 修订了建议声明，以澄清家族史在卵巢癌风险中的作用并描述卵巢癌症状。有卵巢癌或乳腺癌家族史或症状的女性应与医疗保健提供者讨论此事。USPSTF 还提供了有关如何考虑特定研究证据的更多信息。USPSTF 在卵巢癌确诊时考虑了包括原发性腹膜癌病例的研究结果，因为临床上，这两种类型的癌症都被诊断和治疗为一种疾病。同样，USPSTF 考虑了包括卵巢癌流行病例和发病病例报告的研究结果，因为筛查可以检测出这两种情况。
先前 USPSTF 建议的更新
该建议声明与 2012 年 USPSTF 建议一致。自2012 年以来，大型 UKCTOCS 试验结果公布，与 PLCO 试验结果非常相似，该试验并未发现卵巢癌筛查可以降低无症状且未知具有高卵巢癌风险的女性的卵巢癌死亡率。
其他人的建议
各大医疗和公共卫生组织一致认为，不建议对普通人群进行卵巢癌筛查。美国妇产科医师学会不建议对低风险、无症状女性进行卵巢癌筛查；对高风险女性的评估可能包括经阴道超声和 CA-125 检测，以及体格检查。美国癌症协会表示，目前尚无任何筛查测试被证明在卵巢癌的早期发现方面有效且足够准确，不建议对平均风险女性进行卵巢癌筛查。美国放射学会不建议对平均风险女性进行卵巢癌筛查。与USPSTF 一致，美国家庭医生学会建议不要对无症状女性进行卵巢癌筛查。虽然这超出了 USPSTF 建议的范围，但其他组织（如美国国家综合癌症网络）已发布了预防患有遗传性癌症综合征女性卵巢癌的指南。
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来源：可靠儒雅小学生一点号
