摘要：尿路上皮癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，以铂类为基础的化疗是晚期尿路上皮癌的传统治疗方案，但存在毒副作用大、疗效持续时间短、易耐药等问题。近年来，抗体偶联药物（ADC）因其独特的靶向机制，在晚期的尿路上皮癌的治疗中显示出高效低毒的优势，同时在可根治性切除的肌
前 言
尿路上皮癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，以铂类为基础的化疗是晚期尿路上皮癌的传统治疗方案，但存在毒副作用大、疗效持续时间短、易耐药等问题。近年来，抗体偶联药物（ADC）因其独特的靶向机制，在晚期的尿路上皮癌的治疗中显示出高效低毒的优势，同时在可根治性切除的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的围手术期及非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的研究中也展现出潜在的优势。
然而ADC在尿路上皮癌的应用以及不良反应管理方面等仍然需要进一步规范。因此，中华医学会泌尿外科学分会和膀胱癌研究协作组就有关ADC在不同阶段尿路上皮癌的应用以及不良反应管理方面等具有临床参考意义的问题，通过会议讨论、投票形式形成共识，供全国同行在临床实践中参考。医脉通现整理如下，以飨读者。
ADC由靶向肿瘤细胞表面特异性抗原的单克隆抗体和小分子毒素通过连接子偶联而成。与常规化疗相比，ADC能够特异性地将小分子毒素精准输送至肿瘤细胞，在显著提高治疗效果的同时降低了全身毒副反应，以更加精准化和个体化的诊疗特点在尿路上皮癌的临床研究中取得重要进展。
ADC在尿路上皮癌治疗中取得突破，在获得尿路上皮癌治疗适应证方面，维迪西妥单抗（RC48）获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，维恩妥尤单抗（EV）先后获得美国食品药品监督管理局 （FDA）和 NMPA批准。
既往接受过含铂化疗且ＨＥＲ２过表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌（la／mUC）的二线及后线治疗
目前多项Ⅱ期和Ⅲ期临床研究（RC48-C005/C009、EV-201/301/203等）均证实，含铂化疗和（或）PD-1/L1抑制剂治疗失败后，ADC在二线及后线治疗不可切除的 la/mUC中均具有较大的临床获益。但在临床研究证据相对缺乏的情况下，部分ADC的用药选择仍面临较大的争议，需进一步通过讨论形成共识，以协助临床决策。
1、维迪西妥单抗
鉴于维迪西妥单抗在既往接受过含铂化疗且HER2过表达（IHC 2+/3+）的la/mUC患者中已获得适应证且纳入医保，本次共识讨论会中，对于这部分患者，专家一致推荐使用含维迪西妥单抗的治疗方案，达成强共识；
对于含铂化疗失败，HER2低表达或不表达（IHC 1+/0）的la/mUC患者，67%的专家赞成选择使用含维迪西妥单抗的治疗方案，未达成共识。
2、戈沙妥珠单抗
在本次共识讨论会中，对于接受过MMAE为有效载荷的ADC药物治疗失败后的晚期尿路上皮癌患者，67%的专家赞成可选择使用含戈沙妥珠单抗的治疗方案，未达成共识。
3、维恩妥尤单抗（EＶ）
对于铂类不耐受且免疫治疗失败的 la/mUC 患者，专家一致赞成可选择使用含EV的治疗方案，达成强共识。
la/mUC 的一线治疗
1、维迪西妥单抗
对于顺铂不耐受且HER2过表达（IHC 2+/3+）的la/mUC患者，专家一致赞成一线治疗可选择使用维迪西妥单抗或联合免疫检查点抑制剂，达成强共识；
目前尚缺乏顺铂不耐受且HER2低表达或不表达（IHC 1+/0） la/mUC患者的强相关研究证据支持，仅59.6%的专家赞成一线治疗可选择使用维迪西妥单抗联合免疫检查点抑制剂，未达成共识。
2、戈沙妥珠单抗
在本次共识讨论会议中，对于铂类不耐受的la/mUC患者，仅有33%的专家赞成一线治疗可选择使用戈沙妥珠单抗联合免疫检查点抑制剂，未达成共识。
3、EＶ
在本次共识讨论会议中，对于la/mUC患者，无论铂类是否耐受，83%的专家赞成一线治疗可选择使用 EV联合免疫检查点抑制剂，达成共识。
可根治性切除的MIBC的治疗
1、新辅助治疗
本次共识讨论会中，对于顺铂不耐受且HER2过表达（IHC 2+/3+）的MIBC患者，94%的专家赞成新辅助治疗可选择使用含维迪西妥单抗的方案，达成强共识；
目前尚缺乏顺铂耐受患者使用维迪西妥单抗的新辅助治疗研究证据，且基于顺铂的新辅助治疗方案能够让MIBC患者明显获益，因此对于顺铂耐受、HER2过表达（IHC 2+/3+）的MIBC患者，72%的专家赞成新辅助治疗可选择使用含维迪西妥单抗的治疗方案，未达成共识；
而对于顺铂不耐受且HER2低表达或不表达（IHC 1+/0）的MIBC患者，目前缺乏相关循证医学证据，仅17.7%的专家赞成新辅助治疗可选择使用含维迪西妥单抗的方案，未达成共识；
对于顺铂不耐受的MIBC患者，78%的专家赞成新辅助治疗可选择使用含EV的方案，达成共识。
2、辅助治疗
既往研究表明HER2过表达尿路上皮癌患者的预后更差，且目前尚无标准的辅助治疗方案用于新辅助治疗后仍有高复发风险的尿路上皮癌患者。因此，对于已接受新辅助化疗联合或不联合免疫治疗，且HER2表达（IHC1+/2+/3+）的MIBC患者，根治性膀胱切除术后病理提示>ypT2/N+，89%的专家赞成可选择使用含维迪西妥单抗的辅助治疗方案，达成共识；
本次讨论会上，对于未接受新辅助治疗的MIBC患者，根治性膀胱切除术后病理提示>pT3或N+，44%的专家赞成辅助治疗可选择使用ADC单药或联合方案，未达成共识。
MIBC的治疗
对于高危NMIBC患者，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合术后卡介苗（BCG）膀胱灌注是标准治疗方案。然而，对于不适合BCG治疗或BCG治疗失败且不适合进行根治性膀胱切除术的患者，寻找有效且适宜的膀胱保留治疗方案变得至关重要。
在本次讨论会中，对于 BCG 灌注治疗不耐受或治疗失败的高危 NMIBC 患者，仅有 11%的专家赞成可选择使用 EV 进行膀胱灌注治疗，未达成共识；
由于缺乏相关的大型前瞻性临床研究，因此对于BCG灌注治疗不耐受或治疗失败且HER2 高表达（IHC 2+/3+）的高危NMIBC患者，56%的专家赞成可选择使用含维迪西妥单抗的治疗方案，未达成共识。
ADC安全性管理
ADC治疗期间可能出现的血液系统、消化系统、神经系统和皮肤黏膜系统等药物不良反应不容忽视。由于ADC中抗体与细胞毒药物的不同，各药物的不良反应谱之间存在差异，在进行ADC治疗前，患者应接受全面的系统评估，包括常规的体能状态、血液学指标、合并症及可能发生不良反应的靶器官功能状态，对于常见的不良反应，可以参考药物说明书进行相应处理，如果发生严重或者罕见的不良反应，建议通过开展多学科会诊进行处理。在本次共识讨论会议中，对于ADC治疗过程中出现>3级不良反应，89%的专家赞成应先暂停用药，通过多学科诊治，待不良反应恢复至2级以下，可考虑恢复用药，达成共识。
展 望
ADC作为尿路上皮癌治疗重要药物，在国内外开展了一系列的探索性研究，旨在探索新的应用场景。在一线治疗mUC方面，ADC联合免疫治疗的多个Ⅲ期临床研究正在开展（RC48-C016、DV001、EV-302等），目前结果显示治疗效果优于标准化疗，同时兼具可控的安全性。在ADC后线治疗mUC方面，多个关键Ⅱ/Ⅲ期临床研究（TROPiCS04、EV-203、MRG002-010等）也正在开展。在ADC 新辅助/辅助治疗方面，有包括EV-303/304/VOLGA/ 103队列L和RC48-C017/C-037在内的重要Ⅱ/Ⅲ期临床研究在进行。在NMIBC辅助治疗方面，EV-104、RC48-C028队列2/C029等多个I/Ⅱ期的临床试验也正处于研究阶段。随着ADC相关临床研究结果的陆续公布，尿路上皮癌的治疗有望取得新的突破，期待ADC药物能够进一步提高中国尿路上皮癌患者的生存获益和生活质量。
参考文献
1.中华医学会泌尿外科学分会.尿路上皮癌抗体偶联药物临床应用专家共识.临床泌尿外科杂志.2025;40(7):579-586.
编辑：Lya
审校：Lya
执行：Lya
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来源：医脉通泌尿外科
