摘要：2024年CSCO指南中关于“不可手术切除的局部进展期胃癌”的治疗方案非常重要。作为医学小白，不用怕，我会用尽量容易理解的方式为你解释。
2024年CSCO指南中关于“不可手术切除的局部进展期胃癌”的治疗方案非常重要。作为医学小白，不用怕，我会用尽量容易理解的方式为你解释。
首先需要明白，“不可手术切除的局部进展期胃癌” 指的是肿瘤虽然还在胃部和附近区域（没有远处转移），但因为位置特殊、体积较大或侵犯了重要血管结构等原因，目前难以通过手术彻底切除的胃癌。
这类患者的治疗核心是综合治疗，即通过多种手段组合来控制肿瘤、争取转化手术机会、提高生活质量和延长生存时间。
⚕️ 治疗方案的选择和实施，是一个非常专业和个体化的过程，必须由经验丰富的多学科诊疗团队（MDT） 来共同决策。MDT通常包括肿瘤内科、放疗科、胃肠外科、影像科、病理科等专家。
在制定治疗方案前，充分的医学评估至关重要，主要包括：
· 影像学评估：如CT扫描，用于评估肿瘤范围、与周围血管器官的关系、淋巴结情况，以判断是否真的“不可切除”。
· 内镜评估：胃镜直接观察肿瘤，并获取组织进行病理活检。
· 分子标志物检测：这是实现精准治疗的关键步骤，需要检测的组织包括：
· HER2状态
· MMR/MSI状态（错配修复功能/微卫星不稳定性）
· PD-L1 CPS评分（程序性死亡配体1 综合阳性评分）
· Claudin18.2状态（2024版指南中其检测推荐级别由III级提升至II级）
1. 化疗：是基石性手段，既可单独使用，也常与靶向、免疫或放疗联合。常用方案包括含氟尿嘧啶类（如5-FU、卡培他滨、替吉奥）、铂类（如奥沙利铂、顺铂）或紫杉类（如紫杉醇、多西他赛）药物的两药或三药联合。
2. 放疗：对于不可切除的局部进展期胃癌，特别是食管胃结合部癌，放疗是非常重要的治疗手段。它常与化疗同步进行（同步放化疗），可用于转化治疗、根治性治疗或姑息减症治疗。
3. 靶向治疗：根据分子检测结果，选择针对特定靶点的药物。
· 针对HER2阳性：可使用曲妥珠单抗等。
· 针对Claudin18.2阳性：近年来新兴的重要靶点，相关药物（如单抗、双抗、ADC药物等）仍在研发和临床应用中。
4. 免疫治疗：主要使用PD-1/PD-L1抑制剂。其应用强烈依赖于MMR/MSI状态和PD-L1表达。
· 对于 dMMR/MSI-H 患者：免疫治疗效果非常显著，指南推荐可用于围术期治疗（新辅助或辅助）或晚期治疗。
· 对于 pMMR/MSS（即微卫星稳定）患者：免疫治疗在局部进展期胃癌中的价值仍在探索中，目前指南暂不常规推荐其与化疗联合用于围术期治疗，建议优先参加临床试验。
综合患者体力状况、肿瘤特点、分子分型和治疗目标，治疗策略大致可分为：
· 寻求转化机会：对于身体状况较好、希望争取手术机会的患者，常采用化疗±靶向治疗±免疫治疗（特别是dMMR/MSI-H者）的强力组合，以期最大限度地缩小和降低肿瘤分期。
· 根治性放化疗：若患者不适合或不愿手术，但肿瘤相对局限，可通过同步放化疗争取根治。
· 姑息减症治疗：对于年老体弱、无法耐受强烈治疗或肿瘤负荷过大的患者，治疗重点是控制症状、改善生活质量。可能包括最佳支持治疗（营养支持、止痛等）、低强度化疗或局部放疗以解决出血、梗阻等问题。
· 多学科诊疗（MDT）至关重要：初始治疗决策和全程管理都应由MDT讨论完成。
· 治疗目的是动态变化的：治疗过程中需定期评估疗效。如果初始不可切除的肿瘤经治疗后转化为可切除，应及时调整治疗策略，争取手术机会。
· 支持治疗是基础：充分的营养支持、疼痛管理和心理支持是保障患者顺利完成抗肿瘤治疗、提高生活质量的基础。
· 临床试验是重要选择：医学在不断进步，积极参与临床试验可能是获得前沿治疗方案的机会。
对于不可手术切除的局部进展期胃癌，2024CSCO指南强调综合治疗和个体化精准医疗。关键是通过多学科团队协作，在全面评估患者情况和肿瘤生物学特征的基础上，制定以化疗和放疗为主要手段，有机结合靶向治疗、免疫治疗的策略，目标是争取手术机会、实现根治或有效控制疾病、提高生活质量。
来源：肿瘤科主任李军