糖尿病酮症酸中毒，牢记用药“四步走”策略！

摘要：糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）是一种严重的糖尿病并发症，是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征，治疗时需要注意哪些问题呢？

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糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）是一种严重的糖尿病并发症，是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征，治疗时需要注意哪些问题呢？

如何根据血糖监测值补液[1]

补液原则：补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20ml·kg⁻¹·h⁻¹。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。

补液时机：当血糖值＞13.9mmol/L时，使用生理盐水进行补液；当血糖值＜13.9mmol/L时，可以使用5%葡萄糖溶液或葡萄糖盐溶液补液；当血糖值≤11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。

胰岛素如何补充？

给药方式：可采取皮下注射速效胰岛素、静脉注射或滴注胰岛素的方式给药，推荐小剂量胰岛素连续静脉滴注方案。

给药剂量：采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg⁻¹·h⁻¹），对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注。

剂量调整：根据血糖下降速度调整输液速度，保持血糖每小时下降2.8~4.2mmol/L。若第1小时内血糖下降不足10%或血酮下降速度＜0.5mmol·L⁻¹·h⁻¹，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。当血糖降至11.1mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg⁻¹·h⁻¹，并开始给予5%葡萄糖液，使血糖维持在8.3~11.1mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。

如何补钾？[2]

开始时机：胰岛素治疗会导致细胞内钾的转移，可能引起低钾血症，因此在开始胰岛素治疗前或治疗初期补钾是必要的。在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2mmol/L，并有足够尿量(＞40ml/h)时，应开始补钾。

给药剂量：血钾＜3.3mmol/L，应优先补钾治疗，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0g，以保证血钾在正常水平。血钾升至3.3mmol/L后开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

碳酸氢钠如何补充？[3]

开始时机：碳酸氢钠的使用是有争议的，碳酸氢钠的使用可能会导致多种并发症，包括脑水肿、低钾血症、高钠血症和反跳性碱中毒。推荐仅在血pH值≤6.9的患者中考虑适当补碱治疗。

给药剂量：NaHCO3 8.4g及KCl 0.8g配于400ml无菌用水（等渗等张液）中，以200ml/h速度滴注至少2h，直至pH＞7.0。

监测：每2小时测定1次血pH值，维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。