摘要：肥胖症已成为我国重大的公共卫生挑战，根据2020年的流行病学调查数据，中国成人超重和肥胖症患病率已达到50.7%（其中超重率为34.3%，肥胖率为16.4%），患者数量位居全球首位。

详细展示药物在减重、心血管保护及其他器官保护方面的多重获益。

从治疗策略革新、学科建设和技术创新三个方向展望肥胖管理的发展趋势。

客观评价司美格鲁肽的治疗意义和局限性，并给出个体化治疗和政策推动的建议。

肥胖症已成为我国重大的公共卫生挑战，根据2020年的流行病学调查数据，中国成人超重和肥胖症患病率已达到50.7%（其中超重率为34.3%，肥胖率为16.4%），患者数量位居全球首位。

近二十年来，我国肥胖症的患病率呈持续上升趋势，且患病率的拐点尚未到来。

尤其值得关注的是，重度肥胖症患者的数量较既往有明显增加，这给医疗卫生系统带来了沉重负担。

研究表明，肥胖症与超过200种慢性疾病相关，不仅严重影响患者生活质量，还会显著增加医疗费用，并缩短预期寿命。据预测，到2030年，我国归因于超重肥胖的医疗费用将达到4180亿元，约占全国医疗费用总额的22%。在肥胖人群中，三分之二的死亡由心血管疾病引起，心血管疾病也成为肥胖症患者最主要的死亡原因。

医学院及住院医师培训体系中早期缺乏系统的"肥胖症学"课程，导致专业人才匮乏。多数医生通过自学、短期培训或跨科转型开展减重诊疗，规范化培训亟需加强。

不同地区及医院间肥胖管理能力存在显著差异。部分医院已建立完善的体重管理中心，而基层机构可能仅由单一医生负责。医疗设施（如专用血压计、体重秤）及患者隐私保护、反歧视措施也存在明显不均衡。

尽管我国已经发布了《中国肥胖症诊疗指南（2024版）》，但临床实践中并未有效落实，同一患者在不同医院或医生处可能获得矛盾的诊疗方案。部分医生依赖主观经验，给患者使用缺乏循证依据的方案。

肥胖诊疗需整合内分泌科、减重外科、营养、运动康复、心理等多学科，但实际协作多为"学科叠加"而非有机整合。未来需加强多学科的"有机协作"，通过统一的标准化流程（SOP）和跨学科协同机制进行肥胖诊疗。

公众对疾病存在认知偏差（如"胖=福气"、"努力即可减重"），部分患者及其家属对减重手术和药物治疗的接受度低（因担心手术风险、药物不良反应等）。ACTION-China研究的二次分析结果揭示，医患双方对于减重处方药物的态度可能构成体重管理的重要障碍。75%的医务人员在医患沟通中涉及药物治疗讨论，但同时也有近一半的医务人员因专业知识不足而缺乏药物处方信心。

司美格鲁肽2.4mg作为一种胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），在肥胖症治疗领域取得了令人瞩目的成就。其通过多重机制发挥减重效应：给大脑发送"饱腹信号"，抑制食欲，自动减少食物摄入；延缓胃排空，使食物在胃中停留时间延长，延长饱腹感；改善代谢功能，控制血糖、降低血压、促进脂肪分解。

近年来，随着临床研究的不断深入，司美格鲁肽2.4mg在减重以外的多重获益证据不断积累，使其成为肥胖症管理领域的新型治疗工具。

这些研究显示，司美格鲁肽2.4mg能够实现平均体重降幅达到17%的显著效果。最新公布的STEP UP研究发现，更高剂量的司美格鲁肽7.2mg的减重幅度达到21%，且1/3受试者实现减重幅度≥25%；其安全性和耐受性与司美格鲁肽2.4mg相当。SELECT研究则进一步证实，司美格鲁肽2.4mg的减重效果可以持续维持长达4年之久。在第208周时，司美格鲁肽2.4mg组体重平均降幅约10.2%，腰围平均减少约7.7cm，而安慰剂组分别为1.5%和1.3cm。这种长期维持的减重效果对于肥胖症的慢性疾病管理具有重要意义。

SELECT研究（司美格鲁肽在超重或肥胖患者中的心血管结局试验）是全球首个且唯一一个证实体重管理药物在肥胖超重人群中具有心血管获益的心血管结局研究(CVOT)。该研究纳入17,604例年龄≥45岁，BMI≥27kg/m²，合并心血管疾病（既往心肌梗死、既往卒中或有症状的外周动脉疾病），且无糖尿病病史的超重或肥胖患者。平均随访39.8个月的结果显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽2.4mg显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险达20%（HR 0.80，95% CI 0.72～0.90，P

在随机分组后的6个月治疗期，与安慰剂组相比，司美格鲁肽2.4mg组MACE风险降低41%（HR 0.59，95% CI 0.44～0.80），心血管死亡风险降低53%（HR 0.47，95% CI 0.24～0.86)，非致死性心梗风险降低43%（HR 0.57，95% CI 0.37～0.86)。而且，随机分组后短时间内，司美格鲁肽2.4mg即开始降低MACE风险，治疗早期MACE降低先于被认为有临床意义的体重变化。这表明司美格鲁肽2.4mg的心血管保护作用独立于减重效果，可能通过其他机制实现。

基于SELECT研究的突破性结果，2025年中国国家药品监督管理局（NMPA）批准更新司美格鲁肽2.4mg（商品名诺和盈®）的说明书，增加在超重或肥胖且已确诊心血管疾病不伴有糖尿病的成人患者中，司美格鲁肽2.4mg可降低主要不良心血管事件（MACE）发生风险的适应证。这使得司美格鲁肽2.4mg成为全球首个且目前唯一获批用于长期体重管理并降低MACE风险的药物。

SELECT研究的二次分析结果显示，司美格鲁肽2.4mg降低主要复合肾脏终点风险22%。这一发现对于肥胖合并慢性肾脏病患者具有重要意义，为这类患者提供了新的治疗选择。

全球首个GLP-1RA治疗MASH的III期临床试验——ESSENCE研究评估了司美格鲁肽2.4 mg在代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（MASH，原名NASH）合并中晚期纤维化患者中的疗效。对于合并MASH且分期为F2或F3期（中度或重度纤维化）的超重或肥胖患者，推荐使用司美格鲁肽改善MASH及纤维化程度（推荐强度：A）。

STEP 9研究发现，司美格鲁肽2.4mg显著降低肥胖相关骨关节炎患者疼痛（WOMAC疼痛评分较基线降低41.7分），并改善功能评分。这对于改善肥胖患者的生活质量和运动能力具有重要意义。

| 获益类型| 研究证据 | 风险降低/改善程度 | 参考文献 |

| 减重效果 | STEP系列研究 | 平均体重降幅17% | |

| 心血管保护| SELECT研究 | MACE风险降低20% | |

| 肾脏保护 | SELECT二次分析 | 肾脏终点风险降低22% | |

| 肝脏保护 | ESSENCE研究 | 改善MASH及纤维化程度 | |

| 关节保护 | STEP 9研究 | WOMAC疼痛评分改善41.7分 | |

司美格鲁肽2.4mg的安全性和耐受性，得到了全球范围内超过2500万患者真实世界验证。

最常见的不良反应主要涉及胃肠道系统，包括恶心、呕吐和腹泻等症状。这些不良反应通常是短暂和自限性的，采取"3E"策略（即教育和解释，递增至合适的剂量，以及有效管理胃肠道不良反应）可以有效管理。

出于安全性考虑，对于有胰腺炎病史、反复发作的胆结石胆囊炎或TG≥5.7 mmol/L的患者，以及长期过度饮酒的患者应当慎用肠促胰素类减重药物。尽管目前尚无充分临床证据显示肠促胰素类减重药物会导致人类甲状腺C细胞肿瘤，但具有MTC或多发性内分泌腺瘤病2型的个人或家族史是使用该类药物的禁忌证。此外，有自杀企图或主动自杀意念史的肥胖或超重患者应避免使用肠促胰素类减重药物。

根据《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南》，体重管理的总目标是实现个体化最佳体重并长期维持，以谋求远期结局（如心血管结局、全因死亡）的改善。未来肥胖症的治疗两大目标为体脂正常化、降低或逆转肥胖相关疾病风险，同时需避免肌肉流失（防肌少症）和骨密度下降（防骨质疏松）。

对于重度及以上肥胖症(BMI≥37.5kg/m²)、尤其是合并重度心血管疾病的患者，可考虑术前使用减重药物，以降低手术风险和麻醉相关并发症。

国内外多部指南建议，术后使用减重药物有助于改善减重不足或术后反弹。临床实践中，减重药物常用于术后体重反弹期，以维持长期减重效果。

根据患者情况（如BMI及合并症）决定干预强度，避免医疗资源浪费或治疗不足，中重度复杂病例需多学科协作。

争取不同学科医生为同一患者提供一致方案，避免不当治疗（如对重度肥胖仅用营养管理或对超重患者直接手术）。

多学科协作需要整合内分泌科、减重外科、营养、运动康复、心理等多学科，实现从"学科叠加"到"有机协作”的转变，通过统一的标准化流程（SOP）和跨学科协同机制进行肥胖诊疗。

人工智能技术在肥胖症管理中的应用前景广阔。肥胖治疗为终生过程（类似肿瘤，具有治疗不彻底和复发性），可以借助数字疗法、AI辅助肥胖症管理。这些技术可以帮助医生和患者更好地监测体重变化、代谢指标、饮食摄入和身体活动，提供个性化的建议和反馈。

然而，技术应用的关键在于改变患者的主观认识，每位患者应做自身健康的第一责任人。通过技术手段提高患者的依从性和自我管理能力，是实现长期体重管理成功的重要因素。

司美格鲁肽2.4mg的出现和SELECT研究的结果无疑是肥胖症治疗领域的重要突破。这些进展不仅为我们提供了有效的治疗工具，更重要的是改变了我们对肥胖症管理的整体认识和处理方式。从单纯的体重控制到全面健康促进，这一理念的转变具有重要意义。

然而，我们也需要清醒认识到司美格鲁肽2.4mg的局限性和挑战。

首先，该药物需要长期使用才能维持减重效果，停药1年后体重反弹超过2/3。这意味着肥胖症需要作为一种慢性疾病进行长期管理，而不是短期治疗。

其次，药物的可及性和成本问题也是实际应用中面临的挑战。虽然2025年中国GLP-1类减肥药市场规模预计超150亿元，渗透率从2023年的不足5%升至18%-20%，但对于个人患者来说，长期用药的经济负担仍然不可忽视。

此外，司美格鲁肽2.4mg虽然具有显著的心血管保护作用，但其机制尚未完全阐明。目前认为可能通过多种路径来实现，除改善多重心血管代谢风险因素外，还能直接作用于抗动脉粥样硬化发生发展的多个环节，包括改善内皮功能障碍、抑制炎症反应、抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制血小板聚集，以及稳定斑块等，并有助于降低炎症风险。更多具体机制仍有待进一步阐明。

根据患者的BMI分级、合并症情况、个人偏好和经济条件，制定个体化的治疗方案。对于超重和轻度肥胖症患者，可设定在3～6个月内至少将体重降低5%～15%并维持；对于中、重度肥胖症患者则可设定更高的减重目标，以获得代谢异常和相关临床结局的更优改善。

药物治疔不应替代生活方式干预，而是应当在生活方式干预效果不足时的辅助手段。健康饮食和适量运动仍然是肥胖症管理的基石。

ACTION-China研究显示的医患认知鸿沟提示我们需要加强医患沟通和患者教育，帮助患者建立合理的期望，提高治疗依从性。

建立完善的多学科协作体系和分级诊疗制度，可以实现医疗资源的优化配置，为不同严重程度的肥胖患者提供恰当的治疗。

来源：eric28846一点号