摘要：2025年8月25日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第35期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与温州医科大学附属第一医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，温州医科大学附属第一医院郑以孜教授汇报了一例年轻HR+/

*仅供医学专业人士阅读参考

两大MDT团队围绕一例年轻HR+/HER2阴性病例进行全程管理路径探讨。

2025年8月25日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第35期于线上成功举办。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与温州医科大学附属第一医院MDT团队联合呈现，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，温州医科大学附属第一医院郑以孜教授汇报了一例年轻HR+/HER2阴性乳腺癌病例。两大MDT团队围绕该病例展开深入讨论与分析，旨在推动乳腺癌诊疗的规范化与个体化发展。

图1 两大MDT团队

一例年轻HR+/HER2低表达乳腺癌病例诊疗全程

病例分享环节由温州医科大学附属第一医院王瓯晨教授主持，郑以孜教授进行病例介绍。

图2 温州医科大学附属第一医院王瓯晨教授主持病例介绍

图3 温州医科大学附属第一医院乳腺外科郑以孜教授介绍病例

患者为 36岁女性，2020年7月因“发现右侧乳腺肿物1月余”就诊。既往史、个人史等无特殊。

初诊评估（2020年7月）：

影像学：1.（超声）右乳见片状低回声区，范围约23×7×20mm，边界欠清，内部回声不均匀，可见数颗点样高回声。BI-RADS 6类。右侧腋下淋巴结肿大。2.（钼靶）右乳腺体结构紊乱伴钙化灶，右乳头略内陷，BI-RADS 4C类。

病理：（右乳）浸润性癌非特殊类型，II级中分化。免疫组化：ER-a（80% +），PR（5% +），HER2（2+），Ki67（约20%），FISH：（-）。

诊断：右乳浸润性癌，Luminal B-I型，cT2N1M0，IIB期。

治疗历程：

2020年7月，行EC*4新辅助治疗。2疗程评价：疾病稳定（SD）；4疗程评价：SD（有缩小）。超声提示：右乳距乳头8mm处片状低回声，范围11×5×14mm。右侧腋下数颗淋巴结回声，最大约9×6mm。

2020年9月，行右乳癌改良根治术+右皮肤扩张器植入术。术中冰冻病理：右腋窝前哨淋巴结4/4见癌转移，右乳头乳晕复合体切缘未见癌累及。术后石蜡病理：浸润性癌，非特殊类型，肿瘤大小1.2×0.5cm，组织学分级II级中分化，脉管内癌栓可见，间质浸润淋巴细胞5%，右腋窝淋巴结7/19，伴化疗后改变（Sataloff分级：N-C级）。免疫组化：ER-a（强，95%+），HER2（2+），PR（中等，5%），Ki67（1%+），FISH：（-）。MP分级：2级（浸润癌组织数量减少比例≤30%）。诊断：ypT1N2M0。

2020年10月起行新辅助的术后辅助wP*12，末次化疗时间为2021年1月，2021年3月放疗结束，予诺雷得+法乐通治疗。

2023年1月，复查发现肿瘤标志物异常，影像学未见异常，改予诺雷得+依西美坦治疗。

2023年12月，复查提示CA153：112.6U/ml；影像学：（PET-CT）T4、L5椎体、左侧髂骨溶骨性骨质破坏伴代谢增高，骨转移首先考虑；右肺上叶后段小结节、斑片影伴代谢增高，纵隔淋巴结显示伴代谢增高，转移不除外；（增强MRI）L5椎体片状异常信号灶，考虑转移；T10、L4、左髂骨异常信号灶，转移可能；（CT）右肺上叶结节较前明显增大，转移可能大。诊断：右乳恶性肿瘤术后，骨继发恶性肿瘤，肺继发恶性肿瘤。

2023年12月，予诺雷得+依西美坦+哌柏西利125 mg+唑来膦酸治疗。

2024年3月，影像学提示：（胸部CT）右肺上叶结节较前稍增大（16×10mm），转移待排；T5椎体转移。内分泌治疗3疗程疗效评价SD（有增大）。

2024年5月，改予诺雷得+氟维司群+哌柏西利100 mg+唑来膦酸。

2024年8月，影像学：（腰椎MRI）T5-L5椎体多枚结节，较前明显增多；（胸部CT）右肺上叶结节，较前相仿；T5、T8椎体转移待排。

2025年7月，患者因乏力、呼吸费力就诊，PET-CT提示右侧乳腺恶性肿瘤术后改变，两侧前胸壁结节，两肺多发形态改变、肝脏多发结节，全身诸多骨以成骨为主骨质改变，上述病灶均以转移性首先考虑；两肺癌性淋巴管炎，两侧大量癌性胸水伴两肺局部膨胀不全。肝占位穿刺病理：恶性肿瘤，符合乳腺癌转移。免疫组化：ER-a（90%+），PR（-），HER2（1+），Ki67（10%+）。PD-L1表达检测：肿瘤细胞0%，免疫细胞0%，CPS=0。急诊予留置胸管，胸水细胞病理：见散在核大、异型细胞，考虑为癌细胞。

2025年7月，因胸腔引流管留置状态符合排除标准17.3，临床试验筛败。植入输液港并予白紫卡铂化疗一次。

图4 治疗历程小结

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

图5 复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持MDT讨论

病理洞见：从分级评估到HER2低表达再思考

图6 温州医科大学附属第一医院病理科卢山珊教授分享观点

温州医科大学附属第一医院病理科卢山珊教授为大家系统梳理了该患者三次病理诊断结果，整体一致，均为ER阳性、HER2低表达的浸润性乳腺癌。她指出，初诊时组织学分级可能偏低，考虑实际形态特征或更接近III级；新辅助治疗后的MP评分为2级，提示疗效一般，但肿瘤呈向心性缩小，若采用RCB评分可能更具参考价值。

图7 复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授分享观点

复旦大学附属肿瘤医院病理科水若鸿教授分析了本例的HER2状态与内分泌治疗反应，指出HER2低表达目前并非病理学上的独立分型，而是基于临床治疗策略提出的概念，未来随着循证证据的积累，相关定义和分类可能进一步演进。她强调，病理医生在HER2判读中仍应严格按照0、1+、2+等标准进行染色判断，而“低表达”更多是临床治疗分层的参考。针对该患者内分泌治疗后出现远处转移的情况，水教授认为这是Luminal型肿瘤未达pCR的常见表现之一，亦提示其在治疗过程中可能发生了包括ESR1突变、PAM通路异常等获得性分子改变。她建议，对于病程长的患者，临床如有需求，可考虑开展进一步的分子检测，以优化后续治疗策略。

外科解读：可切除乳腺癌的新辅助策略与个体化选择

图8 温州医科大学附属第一医院乳腺外科刘海光教授分享观点

温州医科大学附属第一医院乳腺外科刘海光教授从外科视角出发，指出本例Luminal型T2N1IIB期乳腺癌虽可直接手术，但同样具备新辅助治疗指征，尤其在肿瘤较大、不适合保乳或有保腋需求时可通过新辅助实现。患者4周期EC后超声提示肿瘤由23mm缩小至14×11mm，已达部分缓解（PR）而非SD。他认为若完成全程新辅助，或有望获得更充分的肿瘤和淋巴结缓解。

图9 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授分享观点

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授对该病例的治疗策略提出了进一步思考。他指出患者在接受四个疗程新辅助化疗后虽评估为有缩小的SD，若为Luminal A型，四个疗程后可考虑手术；若为PR状态，则更建议继续完成后续新辅助治疗以获得更佳反应。他还提到，对于部分不可手术的Luminal型患者，新辅助化疗联合新辅助内分泌治疗亦可作为策略之一。尤其在传统化疗效果不佳时，可考虑引入AI类药物，甚至联合CDK4/6抑制剂。关于化疗联合免疫治疗，目前在长期生存方面仍缺乏证据，尚不推荐常规应用。同时，他也分享了团队在Luminal亚型中结合SNF分子分型进行个体化用药探索的经验。

放疗启示：局部控制与新型药物联合的临床思考

图10 温州医科大学附属第一医院放疗科苏萌教授分享观点

温州医科大学附属第一医院放疗科苏萌教授指出，患者在出现骨转移后未能及时接受局部放疗比较遗憾，尤其是腰5椎体严重破坏时，或可通过放疗实现病灶控制并缓解疼痛，后续多发骨转移灶亦有类似机会。同时，他也结合患者肿瘤负荷高、伴多发转移及胸腔积液的实际情况，提出全身治疗思路，认为可考虑应用ADC类药物，其疗效和耐受性或较化疗更具优势。

图11 复旦大学附属肿瘤医院放疗科陈星星教授分享观点

复旦大学附属肿瘤医院放疗科陈星星教授结合临床实践与最新共识指出，随着多种新型全身治疗药物的不断应用，术后放疗与系统治疗的联合问题日益受到关注。她建议参考2024年发表于Lancet Oncology的ESTRO乳腺癌专家共识，其核心原则是以既有临床试验设计为依据，结合试验中的用药模式来指导临床实践。

放射科视角：肺部病灶判读与鉴别诊断解析

图12 温州医科大学附属第一医院放射科周洁洁教授分享观点

温州医科大学附属第一医院放射科周洁洁教授回顾并梳理了患者的影像学资料，指出术前超声与钼靶检查结果基本一致。复发时肺内小结节因体积小、边界清晰而难以早期判定，但结合骨转移情况，更倾向于转移灶。此后病灶随治疗过程呈现增大、缩小及稳定的变化，与临床病程相符，最终肺转移与骨转移均得以明确。

图13 复旦大学附属肿瘤医院影像科尤超教授分享观点

复旦大学附属肿瘤医院影像科尤超教授结合临床经验指出，化疗后患者常出现间质性肺炎样改变，影像学诊断依赖高分辨率胸部CT，常见表现为胸膜下多发斑片或磨玻璃影，需结合化疗史与临床症状判断。而癌性淋巴管炎则多呈小叶间隔不规则增厚、肺纹理紊乱，更显著区别于典型间质性肺炎的磨玻璃影。但对于不典型表现，仍需结合临床病史和多学科讨论综合判断。

精准分型助力难治性HR+/HER2-乳腺癌的个体化治疗策略探索

图14 复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科刘引教授分享观点

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科刘引教授指出，该患者虽为HR阳性，但对化疗和内分泌均不敏感，呈现出类似三阴性的“难治”特征。复发后内分泌联合CDK4/6抑制剂的选择合理，但在SD状态下过早换药，且仅更换内分泌药物，疗效有限，最终出现肝转移。目前细胞毒化疗仍属合理，若疗效不佳，可考虑ADC药物或临床试验作为后续选择。

图15 复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科张文娟教授分享观点

复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科张文娟教授指出该患者为难治性HR+/HER2-乳腺癌，常规治疗下极易耐药，因此参与临床研究是最佳选择。目前中心已开展多项post-CDK研究，包括SNIF平台下的ADC联合靶免等探索，部分耐药患者已获明显缓解。对这类内分泌不敏感的患者，她更倾向推荐以ADC为核心的研究方案。

图16 复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授进行会议总结

复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授总结指出，ADC已成为乳腺癌治疗的重要方向，post-CDK分型研究取得积极进展，期待更多患者参与临床试验。他强调，HER2阳性和三阴性乳腺癌新辅助疗效显著提升，但HR+/HER2-亚型依旧难以突破，常规化疗pCR率不足10%，远期复发风险较高。他认为pCR仍是关键终点，新型药物及分型精准治疗有望改善预后。最后，他呼吁依托BC-TOP平台加强多中心合作，加速创新方案转化，造福患者。

*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。

来源：医学界肿瘤频道一点号