徐卫教授：CSF-ctDNA检测重塑CNS受累评估与预防治疗策略

摘要：2024年12月7日至10日，第66届美国血液学会（ASH）年会在美国圣迭戈隆重召开，全球血液学专家学者齐聚一堂，共同对血液领域最新研究进展进行深入探讨与交流。在本届大会上，南京医科大学第一附属医院徐卫教授团队关于“新发弥漫大B细胞淋巴瘤患者脑脊液ctDNA阳

编者按：2024年12月7日至10日，第66届美国血液学会（ASH）年会在美国圣迭戈隆重召开，全球血液学专家学者齐聚一堂，共同对血液领域最新研究进展进行深入探讨与交流。在本届大会上，南京医科大学第一附属医院徐卫教授团队关于“新发弥漫大B细胞淋巴瘤患者脑脊液ctDNA阳性的临床意义：一项大样本队列研究”的研究成果入选口头报告（O576），不仅深化了对弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中枢神经系统受累的认识，更为DLBCL患者的临床管理和治疗策略提供了全新的视角和重要的启示。《血液时讯》特邀请徐卫教授在ASH现场第一时间与广大同道分享研究成果及其临床意义，探讨CSF-ctDNA检测如何在未来DLBCL的临床实践中发挥关键作用，以及其对患者治疗策略的深远影响。

研究验证了CSF-ctDNA检测DLBCL患者CNS浸润的显著价值，阳性率约25%，远超传统方法，并建立了基于CSF-ctDNA的预后评估体系。

CNS-IPI未能充分反映CNS的真正受累状况，基于CSF-ctDNA的CSFi-IPI有望更精确地评估CNS受累的风险。

高达37.5%的患者接受鞘内注射或大剂量MTX治疗后，CSF-ctDNA检测结果仍呈阳性，提示现有预防治疗可能不足以消除CNS受累风险。目前，一项探索MTX联合BTK抑制剂以增强预防效果的前瞻性研究正在进行。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：在您之前的研究中，已经证实了CSF-ctDNA在检测DLBCL患者CNS浸润中的价值。本次研究中，您进一步在大规模队列中验证了这一发现。请问，相较于之前的研究，本次研究结果有哪些新的突破或发现？您认为CSF-ctDNA检测在未来DLBCL的临床实践中将扮演怎样的角色？

徐卫教授：在去年的ASH会议上，我们团队报告了一项研究，该研究包括了100例回顾性研究的病例和24例后续前瞻性研究的病例。在去年的坚实基础上，我们进一步扩大了前瞻性研究的规模，纳入了222例DLBCL患者。

针对这222例患者开展了脑脊液循环肿瘤DNA（CSF-ctDNA）的检测工作，并揭示出CSF-ctDNA的总体阳性率约为25%。与MRI、CT或细胞学检查等传统方法阳性率不足3%相比，CSF-ctDNA检测则在这一领域内实现了显著的进步与提升。本次研究不仅是对去年回顾性研究成果的深入验证，而且采用了更为科学严谨的前瞻性研究设计，并进一步证实了我们去年所建立的基于CSF-ctDNA的预后评估体系在预测中枢神经系统受累患者预后方面的有效性与准确性。

同时，我们也对去年在回顾性研究中建立的脑脊液ctDNA的国际预后指数（IPI）评分进行了再次验证，进一步巩固了其可靠性。此外，还对突变图谱进行了深入分析，并发现今年的研究结果与去年高度一致，即DLBCL患者的突变图谱与原发中枢神经系统淋巴瘤存在显著差异，这一发现为我们更好地理解DLBCL的发病机制提供了重要线索。

在单细胞RNA测序层面，我们同样进行了深入的探索，进一步揭示了DLBCL中枢受累的复杂机制，不仅有助于更深入地理解DLBCL中枢受累的生物学过程，更为未来的研究与治疗提供了新的思路与方向。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：研究指出在CSF-ctDNA阳性的DLBCL患者中，只有少数患者通过传统方法被诊断为CNSi阳性。这是否意味着CSF-ctDNA检测能够比传统方法更早地发现CNS浸润？这对患者的治疗策略有何影响？

徐卫教授：传统诊断手段主要侧重于影像学检测及脑脊液的细胞学检查。然而，在本研究纳入的患者群体中，这两种传统方法的阳性检出率不足3%，显示出其局限性。为了提高诊断的敏感性，我们引入了CSF-ctDNA检测技术。令人瞩目的是，研究结果显示，约有25%的患者，其脑脊液样本呈阳性反应。这一重要发现，无疑为我们对这部分患者实施早期干预提供了坚实的科学依据。

《肿瘤瞭望-血液时讯》：本研究显示传统CNS预防治疗对于部分患者可能无法有效清除CSF-ctDNA。这是否意味着我们需要重新审视当前的CNS预防治疗策略？对于这部分患者，您有什么新的治疗建议或展望？

徐卫教授：这项研究对当前权威指南提出了两大挑战。首先，在中枢神经系统（CNS）受累的风险评估领域，现有权威指南主要依赖中枢神经系统国际预后指数（CNS-IPI）进行评估。然而，研究表明，CNS-IPI未能充分反映CNS的真正受累状况。因此，本研究创新性地构建了基于CSF-ctDNA的中枢神经系统受累国际预后指数（CSFi-IPI），旨在更精确地评估CNS受累的风险。

其次，该研究对指南中推荐的干预措施也提出了挑战。目前，指南主要推荐的干预措施包括鞘内注射或大剂量的甲氨蝶呤（MTX）。然而，我们的研究发现，仅有62.5%的患者能够通过这些干预措施有效预防CNS的复发，而高达37.5%的患者即便接受了鞘内注射或大剂量MTX治疗，其CSF-ctDNA检测结果仍呈阳性。

鉴于此，目前我们团队正开展一项聚焦于CSF-ctDNA的分子分型前瞻性的研究。对于分子分型为MCD亚型、N1型或BN2亚型的患者，研究团队计划在原先大剂量MTX治疗的基础上，加用靶向药物BTK抑制剂，以形成联合治疗方案，进一步预防中枢系统的受累。未来，期望能够通过结合脑脊液基因分型结果，为患者选择精准的治疗方案，从而进一步提升中枢神经系统预防的效果，为患者带来更好的预后。

研究摘要

新发弥漫大B细胞淋巴瘤患者脑脊液循环肿瘤DNA阳性的临床意义：一项大样本队列研究

背景：中枢神经系统（CNS）受累是新发弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者在初治期间或治疗结束后不久（SCNSL）发生的较为罕见且通常致命的事件，约5%的患者会出现此类情况。我们此前的研究已报告了脑脊液循环肿瘤DNA（CSF-ctDNA）作为无创生物标志物，在检测与监测CSF浸润以及预测新发（ND）DLBCL中枢神经系统受累方面的重要性。在本研究中，我们旨在一个包含222例新发DLBCL患者的大样本队列中验证此前的研究发现，并探索促进中枢神经系统播散的潜在机制，在单细胞水平上进行研究。

方法：2021年12月至2023年12月期间，本研究纳入了在我们中心就诊的222例新发DLBCL患者，这些患者具有匹配的初治前组织/血浆和CSF样本。患者CSF-ctDNA阳性[CSF(+)]的判定基于以下两个标准：（1）如果组织样本可用，CSF-ctDNA中检测到的至少一个突变变体与组织样本中共有；（2）如果组织样本不可用，CSF-ctDNA中检测到的至少一个突变变体为DLBCL中先前报道的典型驱动突变。患者中枢神经系统受累阳性[CNSi(+)]的诊断依据传统方法（中枢神经系统疾病的定义是通过典型症状、影像学发现和/或在CSF中检测到淋巴瘤细胞来确诊）。对12例DLBCL患者[包括6例CSF(+）和6例CSF(-）患者]的肿瘤细胞进行了单细胞RNA测序。所有新发DLBCL患者的一线治疗均为R-CHOP样方案或R-CGVP方案，中枢神经系统预防治疗策略遵循NCCN指南。

结果：53例患者（23.9%）被诊断为CSF(+)，其中43例患者（81.1%）根据第一个标准确诊，10例患者（18.9%）根据第二个标准确诊。在53例CSF(+）患者中，仅5例患者（9.4%）根据传统方法存在中枢神经系统受累证据。与血浆和组织相比，CSF中检测到的独特突变较为罕见，提示早期中枢神经系统浸润而无克隆进化。在CSF(+）的DLBCL中，肿瘤组织的平均变异等位基因频率显著高于CSF。关于淋巴基因（lymphGen）亚型的分布，同样仅有21例患者（46.7%）为MCD亚型（约75%的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者为MCD亚型），这与我们之前的结果相似。单因素分析显示，CSF(+）与高危临床变量显著相关，包括晚期（PPP=0.003）、高国际预后指数（IPI）评分（PP

在我们此前研究中开发的中枢神经系统受累国际预后指数（CSFi-IPI）三风险组模型（升高的CSF蛋白水平、高血浆ctDNA负荷和高危中枢神经系统受累部位）中，低危组、中危组和高危组在全队列中的CSF(+）率分别为8.4%、42.4%和56.0%（PP=0.013）和PLCG2（P=0.031）突变的患者仍以CSF(+）为主。中枢神经系统受累阳性DLBCL患者的下调基因显著富集于PI3K-AKT信号通路、黏着斑、肌动蛋白细胞骨架的调节和紧密连接通路，这可能是促进新发DLBCL中枢神经系统播散的潜在机制，已在单细胞水平上得到验证。

此外，治疗前CSF(+）与患者的无进展生存期（P=0.002）和总生存期（P=0.010）不良结局显著相关。治疗前CSF-ctDNA预测中枢神经系统复发的敏感性和特异性分别为100.0%和78.2%。根据我们动态监测CSF-ctDNA负荷的数据，传统中枢神经系统预防治疗可在部分患者（62.8%）中清除CSF-ctDNA，而对其他37.2%的患者则无效，这部分患者需接受额外的中枢神经系统治疗。

结论：综上所述，我们验证了新发DLBCL中CSF(+）的流行率和基因组特征，并强调了CSF-ctDNA作为无创生物标志物在检测与监测CSF浸润以及预测新发DLBCL中枢神经系统复发方面的重要性。