摘要：随着外科微创技术和精准治疗理念的不断发展，胃癌外科正加速从传统开腹手术向微创及智能化治疗模式转型。大量临床循证医学证据证明，微创手术在局部进展期远端胃癌中具有良好的安全性和长期疗效。机器人辅助手术结合人工智能技术在术前评估、术中导航及术后管理中的应用推动外科治
摘要
随着外科微创技术和精准治疗理念的不断发展，胃癌外科正加速从传统开腹手术向微创及智能化治疗模式转型。大量临床循证医学证据证明，微创手术在局部进展期远端胃癌中具有良好的安全性和长期疗效。机器人辅助手术结合人工智能技术在术前评估、术中导航及术后管理中的应用推动外科治疗向精准化和智能化迈进。未来，结合智能外科操作系统实现人机共治与自主执行将提高治疗质量与患者体验，同时针对技术标准化及伦理法律问题应加强规范和监管，保障智能微创外科安全可持续发展。
随着手术技术和精准医疗的不断发展，胃癌治疗模式正由传统的以“手术为中心”的局部治疗逐步转向多学科协作的综合治疗体系。自1994年Kitano成功实施首例腹腔镜远端胃切除术以来，微创外科以其创伤小、恢复快的优势快速发展，逐渐替代传统开腹手术，成为胃癌根治的主要手术方式［ 1 ］ 。近年来，机器人辅助手术、影像导航、分子导航等新兴技术不断涌现，为胃癌外科带来新的发展机遇。伴随人工智能的迅猛崛起，胃癌微创外科正迈向“智能化”和“精准化”新阶段，促进治疗理念、技术手段和决策模式的深度融合。笔者将围绕理念演变、技术革新及未来展望三个主题，论述胃癌微创外科的最新进展与挑战，为临床转化和路径优化提供参考。1.多学科协作促进综合治疗路径的构建：传统胃癌治疗长期依赖手术为核心，然而随着新辅助化疗、生物靶向及免疫治疗的快速发展，单一外科手段在改善患者远期生存方面的局限性逐渐浮现。2019年欧洲的FLOT4研究结果显示，围手术期采用FLOT方案相较于传统ECF方案可显著改善局部晚期胃癌患者的总生存情况（中位总生存期：50个月比35个月， HR=0.77，95%CI：0.63~0.94，P=0.012）［ 2 ］ 。2021年我国RESOLVE研究和RESONANCE研究均证实新辅助SOX方案较术后辅助治疗能进一步提高3年总生存率（63.4%比56.5%，HR=0.72）［ 3 , 4 ］ 。基于此，多学科团队协作逐渐成为胃癌治疗的核心，强调从术前精准评估、新辅助治疗、功能康复、术中控制到术后随访的整体治疗链条。多学科团队协作主导下的治疗策略不仅科学规范，还能有效降低非治疗性切除率，极大提高患者的生存获益及生活质量。2.智能辅助推动手术决策精准化：胃癌手术方式与操作策略在传统上高度依赖外科医师经验，而标准化和量化不足。随着术前CT影像组学、分子分型以及人工智能（AI）技术的应用，手术决策正逐步迈向精准化。胃癌微创外科手术进入到了术前多源数据整合、术中实时导航以及术后疗效智能评估的三位一体模式［ 5 ］ 。基于术前CT影像和实验室指标构建的AI风险预测模型对评估肿瘤浸润深度、淋巴结转移诊断效率达到AUC=0.860，为术前风险分层和分级治疗提供有力支持［ 6 ］ 。南方医科大学团队开发了一种基于AI的腹腔镜探索系统（AiLES），用于实时识别胃癌腹腔镜手术中的腹腔内转移病灶，辅助术中进行更准确的肿瘤分期，减少因漏诊导致的治疗决策失误（如不必要的胃切除术），并为个体化治疗（如减瘤手术或腹腔热灌注化疗）提供支持［ 7 ］ 。复旦大学中山医院团队研发的AI驱动的胃癌患者生存预测模型（DeepRisk）综合患者整合影像、基因及临床数据，显著提高了生存预测准确性（C-index：0.71~0.86），在胃癌免疫治疗时代突破了传统TNM分期无法考虑肿瘤微环境异质性的局限，通过可解释的免疫分子特征为个体化治疗提供了新思路［ 8 ］ 。此外，术前基于影像数据的三维重建手术模拟已经开始应用于胃癌微创外科，通过构建患者个体化的三维手术模型，外科医师能够更加精准地规划手术路径、评估手术风险，进而提高手术的安全性与有效性。手术模拟不仅能预见肿瘤位置、大小及与周围组织的关系，还能帮助外科医师更好地预测手术中可能遇到的困难，优化手术方案，从而提高术后疗效并减少并发症的发生。以上研究显示胃癌外科正在由“术者经验驱动”向“智能决策”转化。3.注重功能保留，实现以患者为中心的精准外科：随着胃镜检查的普及率增高，胃癌早期筛查率的逐年提高，部分患者在确诊时具备较好的生理功能基础，使胃功能保留理念逐渐确立。该理念以保障肿瘤切除彻底性为前提，缩小切除范围并优化重建方法，尽量保留贲门、幽门等功能器官，实现肿瘤的有效切除并提高患者的术后生存质量。韩国KLASS-04研究（NCT02595086）对比腹腔镜幽门保留胃切除术与标准远端胃切除术发现，两组的R0切除率和术后复发率差异均无统计学意义，但幽门保留组术后进食恢复更快［ 9 ］ 。KLASS-05（NCT02892643）研究正在进一步评价近端胃切除+双通道重建对胃上部癌患者的疗效。笔者团队的回顾性研究数据显示，双通道重建术后患者的体重维持率、早饱及反流等功能障碍明显减少［ 10 ］ 。上述研究彰显胃癌手术从“肿瘤根治”向“肿瘤根治与功能保持兼顾”的精准理念跃升。4.免疫治疗时代下手术策略的深刻变革：免疫检查点抑制剂、HER2靶向药物等新的靶向免疫治疗快速进入胃癌临床，推动手术策略不断升级并重塑手术角色。CheckMate-649研究显示，Nivolumab联合化疗显著延长PD-L1治疗CPS≥5分晚期胃癌患者的中位总生存期［ 11 ］ 。DANTE研究（NCT03421288）使用FLOT+阿替利珠单抗新辅助方案可显著增加病理学缓解，证实免疫联合治疗可显著降低肿瘤负荷［ 12 ］ 。PANDA研究的阿替利珠单抗+DOC方案的病理完全缓解率达45%，主要病理缓解率达到70%［ 13 ］ 。针对HER2阳性局部进展期胃癌患者的新辅助三联方案也在不断临床验证中，SHR1210研究显示该方案的R0切除率为100%，病理完全缓解率为30.4%，3年无病生存率达到78.3%［ 14 ］ 。这些研究数据提示未来胃癌手术需在系统治疗基础上科学调整手术时机、方式及范围，外科治疗将从单纯“局部治疗者”转向“系统治疗调节者”。免疫治疗和靶向治疗不仅显著改善了胃癌治疗效果，还引发了肿瘤微环境和机体免疫反应的变化，这些变化对手术策略和围手术期管理提出了新挑战。免疫治疗可能引发免疫相关不良反应（如免疫性肝炎、肠炎等），并改变肿瘤的免疫逃逸能力，从而影响肿瘤的切除性和术后复发风险。因此，在免疫治疗和靶向治疗的背景下，手术策略需要综合评估肿瘤免疫微环境的变化，科学调整手术方案，以优化治疗效果。二、外科技术的演进：从开放手术到腹腔镜手术，再至机器人手术
1.腹腔镜根治术的安全性与适用性的确立：中国微创胃癌外科的发展起始于2000年左右的临床实践，2009年CLASS研究组的成立，并启动CLASS-01多中心随机对照试验（RCT）。该研究首次系统验证了腹腔镜远端胃切除术对进展期胃癌患者的安全性及肿瘤学等效性［ 15 ］ 。其5年随访数据显示，腹腔镜组与开腹组总生存率分别为72.6%与76.3%，差异无统计学意义（P=0.19），胃癌特异死亡风险（HR=1.14，P=0.34）亦相近［ 16 ］ 。同期，韩国KLASS-01和日本JCOG0912研究亦证实，LADG与开腹手术在总生存率和无复发生存率方面相当［ 17 , 18 ］ 。KLASS-02研究进一步拓展适应范围至局部进展期胃癌，结果显示腹腔镜组术后并发症发生率较低，恢复更佳，并且远期生存无劣势［ 19 ］ 。此外，腹腔镜技术在接受新辅助化疗的患者中亦表现出良好的安全性，可以显著减少术后并发症，并且提高了辅助化疗依从性，进一步拓宽了其临床适用性。★
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参考文献【略】
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