摘要：距离2025年底实现90%县域医共体建设目标，仅剩3个多月时间。在这个关键节点上，有的地区仍在全力冲刺，而像云南省云县这样先行先试的地区，早已探索出了一条符合当地实际的特色发展路径。
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通过十余年医共体建设，云县实现了全县医疗水平的整体提升，完成了一场令人瞩目的医疗逆袭。
记者丨赵鑫娜
距离2025年底实现90%县域医共体建设目标，仅剩3个多月时间。在这个关键节点上，有的地区仍在全力冲刺，而像云南省云县这样先行先试的地区，早已探索出了一条符合当地实际的特色发展路径。2015年，“云县模式”入选国务院医改办两项全国医改典型案例，2017年成为全国30个县级医改示范县之一，2018年又入选全国27家智慧医院试点。2019年被列为全国567个医共体试点县和6个慢病管理试点县，并获评示范单位。2020年还被评为全国改善医疗服务示范县，2021年成为国家“双一流”医改实验基地和省级标准化试点，期间还获得全国管理创新模范医院等多项荣誉，相关项目荣获云南省科技进步二等奖。01
寻找切入点
涌宝镇位于云县东南部，该镇中心卫生院院长黄光恒自2001年毕业后就扎根云县基层医疗，先后在3家卫生院工作。在他的记忆里，医改之前的乡镇卫生院基本都是五六名医生，真正科班出身的最多两三人，其他都是兼职人员。人手紧张到排班都成问题，每名医生都得“一肩挑”，既要坐诊看病，又要亲自去药房配药。那时的医疗设备更是简陋，有的卫生院仅有一台黑白B超机。02
在推进绩效改革的过程中，医院没有搞“一刀切”，而是根据各科室特点分类指导：既提供政策支持，又针对重点科室的实际情况“量体裁衣”。心内科的转型发展就是这一改革思路的成功实践。2014年的心内科还与呼吸科、内分泌科、神经内科共同组成内三科。当时临沧市仅有市人民医院配备导管室，各县级医院对心血管疾病基本只能进行药物保守治疗，重症患者不得不转往上级医院。但随着心血管疾病发病率的逐年攀升，提升诊疗能力势在必行。医院将介入手术确立为内科发展的关键技术突破口之一，心内科由此独立建科，承担起带动内科整体发展的重任。但改革之路起初并不平坦：既缺设备又少人才，更棘手的是医生们对介入手术的辐射风险顾虑重重，甚至存在“谈之色变”的现象。为此，医院通过全方位的激励政策发挥绩效杠杆作用：政策倾斜、科室高分值绩效系数等全部都给到位，切实解决医护人员的后顾之忧。在此基础上，医院坚持硬件软件两手抓：既优先配置了导管室的一系列设备，又建立了系统的人才培养机制。自2016年起，医院开始分阶段培养心内科医生：先安排半年到一年的长期进修以打好基础。2018年，在部分人员具备独立手术能力后，则转为短期专项培训以提升技能。每次进修都明确具体的学习任务和考核目标，确保学有所成。心内科主任李兴坤说，介入技术就是这样一步步发展起来的。以前心内科只能做简单的起搏器手术。2016年3月，导管室投入使用，在省级专家每月1～2次的现场指导下，心内科开始尝试冠脉介入手术。团队人员从最初当助手观摩学习，到能够独立完成手术；从处理简单病例，到成功攻克复杂手术。经过这样持续的技术积累和人才培养，心内科独立开展冠脉介入手术的术者从最初的1人增加到3人，年手术量更是从200余台快速增长至1000台以上。2019年顺利通过国家基层版胸痛中心认证。03
“双线并进”
龙头医院的改革，远非云县医改的全部。面对全县普遍存在的医疗服务供需矛盾，2014年云县医改在启动之初，就创新推出“双线并进”改革策略：在持续深化县级龙头医院改革的同时，全面推进县乡村医疗卫生服务一体化管理。尤其是当年云南省政府出台政策，明确要求县级医院托管2～3家乡镇卫生院。面对这个任务，云县医改领导小组经过反复讨论，做出了一个大胆的决定：要干就干彻底，把全县12家乡镇卫生院一次性全部托管。这个超常规的举措，让云县医改工作有了真正的突破。用医共体办公室主任樊红英的话说：“我们不仅完成了省里的要求，还成了当时云南省医共体建设最彻底、也最实在的一家。”事实上，医改领导小组派出的调研团队初次走访各乡镇卫生院时，发现实际情况比预想的更为严峻：治疗室环境卫生状况堪忧，药剂人员工作着装不规范，药品管理流程也存在疏漏。大多数卫生院都存在散漫懈怠的问题。不仅医疗技术水平整体偏低，连基础的医疗质量管理都难以达标。于是，改革工作从对卫生院的院容院貌进行彻底改造开始，重新规划业务用房布局，并出台严格的管理制度，由细节入手培养大家规范的工作习惯。同时，采取“双向培养”策略：县医院专家下乡驻点指导一段时间，卫生院骨干再赴县医院进修，形成服务能力持续提升的良性循环。当时云县人民医院还存在人手紧张的问题，为激励医务人员下沉基层，医改领导小组建立了配套激励机制：将下乡帮扶纳入人员年终考核和评优评先的重要指标。而且，医生下乡帮扶期间，不仅保持科室原绩效总额不变，还额外给予奖励补贴。樊红英介绍，具体的帮扶工作采取“团队包干”的模式，由县医院内科、外科、中医科组成帮扶团队，每个团队对接一家卫生院，目标是让更多常见病多发病能在基层完成初诊。云县这场大刀阔斧的医改，在2015年见到了初步成效：各乡镇卫生院诊疗量明显提升，托管模式获得省级认可。2017年，云县被国务院医改办列为全国30个公立医院综合改革示范县，成为全省唯一的国家级示范县。同年4月，国务院出台医联体建设指导意见后，云县医改也从县乡村一体化转向紧密型医共体建设。云县在新一轮医改中调整了帮扶思路，从过去强调整体提升基层水平，转变为更加注重因地制宜，根据不同卫生院的具体需求和实际条件，开展有针对性的支持与合作。这一转变对医疗机构管理者提出了更高要求。为此，云县医共体对乡镇卫生院中层干部实行了全员竞聘上岗机制。在12个乡镇卫生院的院长中，先后有7人由县医院下派担任。现任云县中医医院院长潘继超，就是首批下派院长中的一员。2019年之前的茂兰镇中心卫生院有48名医护人员，却连阑尾炎等基础外科手术都无法独立开展，当地患者做手术都要前往县医院。这对泌尿系结石高发的茂兰镇居民来说尤为不便。潘继超以泌尿外科骨干身份赴茂兰中心卫生院任职院长。到任后他第一时间开展调研发现，卫生院外科完全是从零起步：既无专业设备，又缺手术团队，11名医生连日常排班都“捉襟见肘”。上任首月，潘继超带领管理团队和中层干部放弃休息，全力投入改革。经过3个月的科室改造，卫生院完成了专业分科：内科、外科、产科、儿科独立设置，外科还细分出手术室和处置室。通过龙头医院专家手把手带教，2020年，该院成为全县首家开展腹腔镜手术的乡镇卫生院。潘继超仍记得有一位肾囊肿患者，囊肿直径7～9厘米，已引发继发性高血压。考虑到患者家境困难，潘继超协调医共体调配设备，邀请龙头医院专家远程会诊，最终在卫生院完成了这台三级手术。患者在卫生院住院5天后出院，自费总费用不足千元，仅为县医院费用的三分之一。为增强群众健康意识，潘继超还带领医疗团队走村入户，开展健康体检和“两癌”筛查工作。让他颇感欣慰的是，这些实实在在的变化让群众对卫生院的信任度越来越高。现在日均住院患者6～7人，最多时达18人。值得一提的是，各乡镇卫生院在发展过程中，也逐渐形成了自身的特色，呈现出差异化、互补化的良性格局。04
分级诊疗落地
基于多年医共体建设经验，樊红英指出，不少地区早期医改曾陷入一个误区：认为只需派遣专家下乡培训就能留住基层患者。但实践发现，若基层医疗机构缺乏必要的检查治疗设备，导致即使专家下乡坐诊，也常常面临“巧妇难为无米之炊”的窘境，这成为落实分级诊疗制度的主要障碍。她进一步分析，基层群众选择上级医院的根本原因，除了医疗服务水平差距外，更关键的是过去基层医疗机构设备简陋、信息化滞后，连血常规、B超等基本检查都难以开展。这样一来，当无法通过基础检查判断病情时，患者为规避误诊风险，即使花费更多时间和金钱，前往设备齐全的上级医院也成为其最安全的选择。在樊红英看来，这正揭示了医疗信任的核心在于诊断能力。没有可靠的检查设备作为支撑，再好的医生也难以建立患者信任。为突破这一关键瓶颈，云县医改领导班子2014年起就从信息化建设入手，与第三方公司合作搭建覆盖全县的医疗信息一体化平台。截至2016年上半年，该平台已从县人民医院逐步扩展至县中医院和妇幼保健院，初步实现了县、乡、村三级医疗机构的全覆盖，提升了基层医疗服务的可及性和效率。这个医疗信息一体化平台的核心价值，在于将各级医疗机构紧密连接起来。通过该平台，县乡医疗机构可以开展远程会诊、区域影像诊断、医学检验、远程超声指导、区域心电诊断和双向转诊等协同服务。而且，龙头医院管理人员可以实时查看各乡镇卫生院的诊疗数据，医疗质量管控效率得到显著提升。目前云县7家中心卫生院配有CT。为进一步优化资源配置，云县将12家乡镇卫生院划分为4条检验线路，每天安排专用物流车转运标本。对于在乡镇卫生院无法完成的检查项目，物流车会每天早上统一送至龙头医院。云县人民医院影像诊断中心实行24小时值班制，日常阅片工作由十几名医生同时进行，晚班时段也保证有3人值守，确保急诊报告15分钟内即可完成。信息化建设还带来了一个显著改变，那就是实现了医疗数据和公共卫生数据的互联互通。现在医生既能够查阅患者的诊疗记录，又可以调取完整的健康档案，这为慢病管理工作提供了极大便利。今年4月，云县人民医院通过深度整合DeepSeek人工智能系统与健康云州APP平台，构建了智能医疗服务平台。7月，云县人民医院互联网医院新增了多项便民服务：慢性病管理功能让患者无需频繁往返医院就能获得持续诊疗；在线医保报销功能大大简化了报销流程；AI智能问诊为患者提供专业的初步诊断建议；药品配送服务则将药物直接送到患者家中。云县医共体通过持续的信息化建设和服务创新，现在，越来越多的常见病、多发病可以在乡镇卫生院得到妥善处理，县医院则专注于疑难重症的诊治，真正构建起了科学合理的分级诊疗体系。随着云县医改成效日益显现，前来考察学习的医院络绎不绝。樊红英不止一次被问到这样的问题：“云县是如何推动分级诊疗落地的？”她的回答很实在：“只要各级医疗机构的能力都提升了，乡镇卫生院和县医院各司其职，分级诊疗自然水到渠成。因为患者会用脚投票。”05
作为云县医共体的负责人，施玲亲身见证了医改带来的显著成效。她指出，随着群众“看病难、看病贵”问题逐步改善，新的挑战也随之而来：医保资金自2017年起出现超支，到2018年超支规模已突破5000万元。面对县财政补助有限的现实，云县医共体领导班子积极争取政府支持，将医保资金全额打包给医共体，建立“三医联动”运行机制。2019年初，在政府主导下，经过多轮协商，云县启动医保总额打包支付改革。在施玲看来，这项改革彻底改变了以往按项目付费的模式，通过“超支自担，结余留用”的新机制，推动医疗机构从治病向预防转变，主动开展公共卫生和慢病管理，形成“群众少生病、医院有结余”的良性循环，真正让医疗回归服务健康的本质。—End—
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来源：县域卫生