意识障碍与多模态促醒治疗技术

摘要：意识障碍是指各种原因所致的严重脑损伤所致患者意识丧失的状态，在神经重症患者中很常见。根据病情不同，患者意识障碍的时间有长有短。一般认为，意识障碍超过28天者称为慢性意识障碍(prolonged DoC，pDoC)，主要包括昏迷、无反应觉醒综合征（unrespo

一、什么是意识障碍？

意识的本质是机体既能感知外界环境，又能感知自身，并且能够整合和处理外界和自身的传入信息，做出有利于该生命体的正确反应。

意识障碍是指各种原因所致的严重脑损伤所致患者意识丧失的状态，在神经重症患者中很常见。根据病情不同，患者意识障碍的时间有长有短。一般认为，意识障碍超过28天者称为慢性意识障碍(prolonged DoC，pDoC)，主要包括昏迷、无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）和最小意识状态（minimally conscious state，MCS）三类，其中无反应觉醒综合征又称为持续植物状态(vegetative state，VS)，即大家常说的“植物人”。最小意识状态又可根据是否存在语言相关反应再分为MCS+和MCS-。

二、如何评估神经重症患者的意识状态？

意识评估是神经重症康复工作的重要内容之一，但受到神经系统缺陷等方面的影响，临床上准确评估患者的意识有时也存在一定难度。目前，临床上用于评估意识障碍的方法有很多，如临床行为检查、神经电生理技术、脑电图、事件相关电位体感诱发电位、经颅磁刺激结合脑电图技术、弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、正电子发射断层技术( positronemission tomography，PET)、功能近红外线等。其中临床行为检查主要依赖于临床行为表征，通常以各类量表进行评估。常用的量表有格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)、全无反应性量表（full outline of un-responsiveness，FOUR）、Wessex脑损伤评定量表（Wessex head injury matrix，WHIM）和昏迷恢复量表（coma recovery scale- revised scale，CRS-R）。临床行为检查虽然是评估意识障碍的金标准，但受到神经系统缺陷等方面的影响，有时会出现误诊的情况，如将微小意识状态的患者误诊为持续植物状态。

近年来，基于多模态的神经电生理和脑成像检查是意识障碍评估领域的新兴技术，对于意识障碍患者的评估提供了更多的辅助信息。如功能近红外线(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)已广泛应用于意识障碍领域。

三、意识障碍患者常用促醒治疗方法有哪些？

促进意识障碍患者恢复意识是神经重症康复的重要工作内容之一。从精准康复角度来看，意识障碍康复的前提和基础是患者的感知能力，即增强患者感觉的输入和知觉的重塑。目前，对于神经重症患者意识障碍的治疗尚缺乏确切有效、规范、统一的治疗指南。目前临床上常用的促醒方法包括神经营养药物和免疫促醒治疗、针灸治疗、高压氧舱治疗、亚低温治疗、正中神经电刺激、经颅直流电刺激、迷走神经电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激、多模态音乐刺激干预等。

今年9月，国家卫生健康委等四部门印发《医学人文关怀提升行动方案（2024-2027年）》。在营造人文关怀就医环境方面，文件提出，医疗卫生机构要为患者营造安全、便利、温馨、舒适的就医环境，要充分考虑重症监护室、抢救室、手术室等特殊单元的人文关怀工作。

河南省胸科医院积极响应文件要求，在EICU试点开展“重症医学+音乐疗愈”项目，通过引入多模态音乐疗法，改善患者的心理状态，包括减轻疼痛、缓解焦虑、降低应激反应和改善情绪等，尤其是针对机械通气的患者，不仅提高患者的自信心，也减少了ICU综合征的发生。患者在接受专业治疗的同时，得到生理、心理的双重关怀，既提高了就医体验感，也促进了医患关系和谐共进，让医院不仅仅是治病救人的医疗场所，更是“健康所系、性命相托”的温馨港湾。

四、什么是多模态促醒治疗？

慢性意识障碍的患者由于其神经系统受损严重、且伴有复杂的功能障碍和并发症，康复周期长且难度大。近年来，多种前沿神经科学技术逐步应用于意识障碍患者的促醒中，为神经重症康复提供了新思路，也为慢性意识障碍患者促醒带来了新希望。

多模态感觉刺激是指通过多种感知通道（如视觉、听觉、嗅觉、触觉等）来实现对患者的多感觉刺激，以促进其恢复意识的治疗方法，目前已在一些康复机构中应用。虚拟现实（VR）技术是一种通过计算机生成虚拟环境，使用者通过佩戴VR头盔或眼镜完全沉浸在这个虚拟世界中。

图1 VR治疗中心

上海禾滨康复医院2023年成立VR治疗中心（图1），使用沉浸式虚拟现实促醒治疗系统，采用佩戴头戴式VR显示器，将视觉、听觉通过VR促醒系统融合，为患者呈现立体图像和三维声音（图2），根据患者以往的兴趣爱好等选择治疗场景内容，将患者带入虚拟的日常生活场景，同时实现多个感官叠加刺激，实现个性化的治疗方案。