早联nsMRA，心肾双护！中国实践赋能糖尿病相关CKD优化管理

摘要：承接上篇全球视野下对2型糖尿病（T2DM）相关慢性肾脏病（CKD）管理挑战与非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA，如非奈利酮）循证价值的深入探讨，本篇聚焦“肾知泌解——2025糖尿病合并肾病临床管理推进项目”巡讲中关于疾病早期干预策略与中国本土实践经验的核

编者按：承接上篇全球视野下对2型糖尿病（T2DM）相关慢性肾脏病（CKD）管理挑战与非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA，如非奈利酮）循证价值的深入探讨，本篇聚焦“肾知泌解——2025糖尿病合并肾病临床管理推进项目”巡讲中关于疾病早期干预策略与中国本土实践经验的核心内容。国内专家结合国际指南与中国数据，深入解析“见微知危”的早期管理理念，强调多机制起始联合治疗的重要性，并分享了非奈利酮在中国患者中的丰富应用经验与规范管理要点，为中国临床实践提供切实指导。

见微知危，赋能早期——糖尿病相关CKD的早期管理

见微知危：T2DM-CKD心肾双风险，即刻干预铸防线

T2DM患者出现微量白蛋白尿时，全因死亡风险已达普通人群的3.3倍，甚至超过2级高血压风险[1]。传统观念视其为“疾病早期”，实则是心肾并发症及死亡进程加速的标志。2023年European Heart Journal发文[2]指出，临床诊断CKD时，功能性肾单位丧失已超50%。现行CKD诊断标准[估算肾小球滤过率（eGFR）30 mg/g]仅能识别晚期损伤，遗漏隐匿性靶器官损害。T2DM患者出现微量白蛋白尿，高度提示心血管事件、肾功能快速恶化及死亡风险攀升[3-6]。因此，2025年ADA指南[7]强调，T2DM相关CKD患者UACR≥30 mg/g即应启动积极干预，无论eGFR水平如何。我国糖尿病高患病率与不良预后现状，更凸显早期管理的紧迫性——见微知危，干预刻不容缓。

及早联控：炎症纤维化损伤心肾，亟待多机制起始联合治疗

糖尿病本质是慢性炎症状态，血流动力学紊乱、代谢异常及炎症纤维化协同驱动心肾损伤，且早于临床症状。其中，盐皮质激素受体（MR）过度活化是直接导致炎症纤维化的关键机制。非奈利酮全面拮抗MR过度活化，直击疾病本质，其抗炎抗纤维化作用已获Ⅲ期临床研究和真实世界数据验证，可显著降低蛋白尿并改善心肾结局。

FIGARO-DKD研究主要纳入T2DM相关CKD 1~2期患者，其结果显示，非奈利酮显著降低心血管复合终点风险13%、新发心衰风险32%及次要肾脏复合终点风险13%，降低UACR 32%（图1），伴大量蛋白尿人群中UACR降幅更是高达39%，还可显著改善白蛋白尿分期并延缓进展[8-10]。真实世界研究[11]提示其越早使用，eGFR改善越好。这与2025 ADA指南[7]及2024 CDS指南[12]推荐一致。其中，2024 CDS指南推荐UACR>30 mg/g且eGFR≥25 ml/min/1.73m2的T2DM合并CKD患者使用非奈利酮以降低心肾风险。

图1. FIGARO-DKD：非奈利酮改善T2DM伴CKD患者心肾结局

早期多机制联合治疗已成T2DM相关CKD治疗趋势，而尽早启用nsMRA可最大化心肾获益，减少治疗延误[13]。CONFIDENCE研究[14]提供直接证据：在T2DM相关CKD患者中，非奈利酮与SGLT2i同步起始治疗可显著降低UACR达52%（第2周即降幅超30%），安全性符合预期，为早期联合策略提供了强效方案。

中国经验：nsMRA临床应用探讨

中国实践：nsMRA在T2DM相关CKD患者中经验累积

中国深度参与非奈利酮的“3F”研究（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD及FIDELITY），贡献了大量数据。FIDELITY研究中国亚组[15]显示，非奈利酮显著降低中国患者肾脏复合终点风险达43%，延缓eGFR下降，心血管复合终点风险降低18%（图2）。其在各CKD分期均带来一致的肾脏获益：FIGARO-DKD（CKD 1~2期）中肾脏复合终点风险下降52%[16]，FIDELIO-DKD（CKD 3~4期）中下降41%[17]（图2）。此外，非奈利酮展现多维心血管获益[10,18-22]，包括显著降低心血管死亡/全因死亡风险（降幅18%）、新发心衰风险（32%）、新发房颤/房扑风险（29%）、首次及复发心衰住院风险（22%/21%），对合并ASCVD或左室肥厚者的心血管保护作用更显著（17%/66%）。

图2. 非奈利酮可为中国广泛T2DM相关CKD患者带来显著肾脏获益和明确心血管获益

真实世界研究进一步验证其疗效与安全性。FINE-REAL中期分析[23]显示，中国患者基线联合SGLT2i比例高（61%），标准剂量（20 mg qd）非奈利酮使用率达40.6%，近一半患者处于疾病早期，药物相关严重不良反应率低。两项中国真实世界研究[24,25]证实，非奈利酮显著降低伴有蛋白尿的T2DM相关CKD患者UACR且耐受性良好：大量蛋白尿患者6个月UACR降幅73%，微量白蛋白尿患者9.5个月降幅达70.94%。

专家分享的一例70岁、病程27年的T2DM患者，已合并ASCVD、CKD并伴微量白蛋白尿，提示其未来肾心不良结局风险极高。在综合降糖、降压、抗栓及调脂稳斑治疗基础上加用非奈利酮10 mg qd。治疗1个月后，UACR显著降低52%并转阴；剂量增至20 mg qd后，UACR进一步显著下降，且血钾保持稳定（图3）。该病例提示，在T2DM相关CKD早期伴微量白蛋白尿/大量蛋白尿患者中应用非奈利酮，可有效显著降低UACR。

图3. 病例分享：非奈利酮降蛋白治疗效果显著

应用探讨：回归临床，新型nsMRA应用解析

临床应用非奈利酮需关注以下方面：

用法用量：起始剂量需依据血钾及eGFR水平，剂量调整仅依据血钾水平。eGFR

血钾管理：CKD患者高钾血症风险受多因素影响，需排查诱因。高风险患者应加强监测，必要时积极降钾治疗（管理窗口前移），避免减量或停用心肾获益药物。

肌酐管理：RASi、SGLT2i和非奈利酮使用初期均可能因血流动力学效应致eGFR一过性下降，此为可逆现象且具远期肾脏获益，非停药指征[29]。个体化合理序贯治疗（如CKD早期考虑起始联合）可减轻早期eGFR下降叠加，尽快实现延缓心肾进展的目标。

图4. 非奈利酮用法用量

综上，中国经验证实非奈利酮为T2DM相关CKD患者提供显著心肾保护。临床应用需个体化剂量调整，严密监测血钾及eGFR，通过规范管理实现治疗获益最大化。

上海场专家讨论：非奈利酮疗效、安全性及足剂量应用价值

在讨论环节中，浙江大学医学院附属第二医院谷卫教授指出，早期肾病患者常伴随eGFR进行性下降及醛固酮水平升高，强调此类病理改变需针对性干预也为靶向MR治疗提供了理论基础。同济大学附属同济医院宋利格教授及上海交通大学医学院附属第九人民医院陆颖理教授均肯定了非奈利酮的临床疗效，指出其可显著改善糖尿病肾病患者的蛋白尿及肾功能指标，为心肾结局提供有效保护。苏州市立医院陈蕾教授结合临床实践补充道，患者接受20 mg标准剂量非奈利酮长期治疗耐受性良好，未观察到明显不良反应，且足量应用可最大化治疗获益。

四位专家一致认为，基于现有循证证据及真实世界经验，非奈利酮在T2DM相关CKD管理中兼具疗效与安全性，足剂量规范应用是优化患者预后的关键策略。

结语

本次会议通过全球视野与中国实践的深度交流，进一步明确了非奈利酮作为T2DM相关CKD管理的关键支柱。其通过靶向MR过度激活，直击炎症纤维化核心机制，为早期患者提供显著心肾保护。里程碑式研究（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD、FIDELITY及CONFIDENCE）及中国真实世界证据一致证实，非奈利酮可显著降低UACR，延缓肾脏病进展，改善心血管结局，且安全性可控。尤其在CONFIDENCE研究中展现的与SGLT2i早期起始联合策略，实现了UACR的快速持续降低，为优化治疗模式提供了强效方案。未来需进一步规范临床实践，强化早期筛查与多机制联合干预，充分发挥非奈利酮在心肾保护中的核心价值，以改善患者长期预后。