摘要：多巴酚丁胺是治疗心功能不全危重患者最常用的正性肌力药物。但其获益-风险比仍存争议，且缺乏明确、结构化的使用指南。本假设提出了一个实用的多巴酚丁胺使用框架，旨在促进临床和实验实践中合理且一致的正性肌力治疗。研究目的是为心输出量降低的休克（尤其是心源性休克、合并感

摘要

多巴酚丁胺是治疗心功能不全危重患者最常用的正性肌力药物。但其获益-风险比仍存争议，且缺乏明确、结构化的使用指南。本假设提出了一个实用的多巴酚丁胺使用框架，旨在促进临床和实验实践中合理且一致的正性肌力治疗。研究目的是为心输出量降低的休克（尤其是心源性休克、合并感染性心肌病的感染性休克以及心脏术后低心输出量综合征（LCOS））患者，在临床和实验环境中提供一种合理且可重复的多巴酚丁胺正性肌力治疗方案。

仅当患者出现急性循环衰竭、伴有外周低灌注体征且心收缩功能受损时，才应使用多巴酚丁胺。单纯低心指数（CI）并非启动正性肌力药物治疗的指征。超声心动图是初始评估的必要手段，但需结合连续心输出量监测以评估剂量-反应关系。推荐起始剂量为2.5 μg/kg·min，每20分钟根据心指数和灌注指标的重新评估结果逐步调整剂量。心指数的显著升高和低灌注的缓解应作为进一步加量的依据：若心指数改善但低灌注持续存在，可能提示反应不足，可谨慎增加剂量；若低灌注持续且心指数进一步升高，则提示存在流量非依赖性灌注不足，不建议继续加量。

多巴酚丁胺的使用需具备明确指征，并通过整合连续血流动力学和灌注监测的标准化方案指导实施。该策略有助于在最大化治疗获益的同时，减少不必要的药物暴露和不良反应。

引言

多巴酚丁胺是全球范围内用于短期支持心收缩功能不全患者（无论病因如何）最常用的正性肌力药物。危重患者中多巴酚丁胺的常见适应证包括心源性休克、合并低灌注的感染性心肌功能障碍以及低心输出量综合征。多项研究表明，使用多巴酚丁胺与心律失常和死亡率增加相关，这引发了对其整体获益-风险比的担忧。然而，更合理的解释是：对正性肌力支持的需求是潜在疾病严重程度的标志，而非导致不良结局的独立因果因素。

与所有血管活性药物一样，使用多巴酚丁胺应设定明确的治疗目标。具体而言，其不应仅用于改善左心室射血分数或每搏量，而应针对心收缩功能降低导致的全身性低灌注。因此，药物疗效取决于患者的恰当选择和剂量的个体化调整。遗憾的是，多巴酚丁胺的启动和滴定方案差异巨大，且在临床研究中报告不一致，导致结局难以比较。因此，本文旨在提供一种结构化、实用的多巴酚丁胺使用方法，以促进其规范且合理的应用。

一、明确适应证

多巴酚丁胺适用于因心室收缩功能降低和低心指数导致的急性循环衰竭，并伴有持续性低灌注。因此，若组织灌注充足，单纯低心指数未必需要正性肌力支持；只有当出现组织缺氧体征（提示氧输送（DO₂）与氧消耗（VO₂）失衡）时，才可能需要干预。此外，超声心动图是评估心收缩功能的必要初始手段，但无法提供连续监测。值得注意的是，当心率极低时，连续监测系统可能高估心指数。

对于射血分数或每搏量看似正常但持续低灌注的感染性休克患者，其全身氧输送仍可能无法满足组织需求。在排除低氧血症、严重贫血和/或低血容量后，可采用“多巴酚丁胺挑战试验”作为动态测试，以揭示危重患者中是否存在DO₂/VO₂依赖性。该试验的特征是心指数和氧输送呈剂量依赖性增加，同时氧消耗显著升高——中心或混合静脉血氧饱和度（ScvO₂-SvO₂）的轻微或不成比例升高可作为DO₂/VO₂依赖性的关键指标，低灌注体征（包括乳酸水平降低）的改善则反映细胞氧摄取增加。在此情况下，推荐的测试剂量为5-10 μg/kg·min。值得注意的是，多巴酚丁胺的扩血管特性可能独立于心率增加而对微循环产生有益影响，这一治疗策略目前正在ANDROMEDA-SHOCK 2试验中研究。

二、实施血流动力学监测

开始使用多巴酚丁胺前，需进行连续心输出量监测，以评估剂量-反应关系并实现精准监测。校准经肺热稀释法和未校准脉搏轮廓波分析（PCWA）均为可行选项，但两者均有局限性：经肺热稀释法在严重肺动脉高压、右心室功能障碍、心律失常、机械通气患者低潮气量和/或瓣膜病患者中可靠性较低；脉搏轮廓波分析在严重外周血管疾病或动脉信号不佳时可能不准确。对于接受机械循环支持（如ECMO、IABP、LVAD）的患者，这些工具也可能无法提供准确数据。此时，肺动脉导管（PAC）可提供更可靠的测量结果，但仍可能存在一定误差。

初始超声心动图检查应根据患者的血流动力学特征和合并症指导监测系统的选择；但由于反复评估耗时且依赖操作者技能和经验，其作为单一监测工具的作用有限。

调整多巴酚丁胺剂量后20分钟，应重新评估心指数以评估治疗效果。然而，定义心指数临床意义性增加（如识别心指数反应者）的最佳阈值尚不确定。在这种情况下，可采用 CI增加 15%作为阈值（该阈值常用于液体反应性研究中定义显著血流动力学反应）来评估正性肌力反应。尽管该阈值在很大程度上是人为设定的，但它是考虑到心指数测量固有变异性的务实妥协，从而降低了低阈值导致假阳性反应的风险，并减少了高阈值对临床相关变化的低估。肺动脉楔压（PAWP）的变化趋势可提供有关心室前负荷储备和顺应性的额外信息，但不应作为主要治疗目标。

三、标准化剂量处方

药代动力学研究中报告的多巴酚丁胺最低有效剂量为2.5 μg/kg·min，该剂量足以产生有意义的血流动力学变化，且不会显著增加心肌耗氧量。因此，合理的策略是从2.5 μg/kg·min开始，以2.5 μg/kg·min的幅度逐步调整剂量（如2.5、5、7.5、10 μg/kg·min），每次调整后重新评估，直至低灌注缓解；目标是使用最低有效剂量。每次调整后20分钟，应重新评估心指数和灌注指标。推荐的最大剂量约为20 μg/kg·min；超过此剂量后，受体饱和可能限制收缩功能的进一步改善，同时显著增加心动过速、低血压等不良反应风险。若心指数增加主要由心率升高引起，而每搏量变化极小，可能提示正性肌力储备耗尽，此时进一步加量会增加心律失常和心肌耗氧量风险，且无额外获益。

四、持续监测组织灌注

多巴酚丁胺治疗应以外周低灌注体征为指导，这些体征可能由心室收缩功能降低（和低心指数）或氧输送不足（“多巴酚丁胺挑战试验”）引起。外周低灌注的常见临床指标包括：

1.皮肤花斑：通过花斑评分评估，但在慢性外周血管病患者中不可靠；

2.毛细血管再充盈时间（CRT）>3秒：也受外周血管疾病影响；

3.新发脑病：通常表现为嗜睡或意识模糊，可能与低灌注相关，但多为多因素导致；

4.持续性少尿：可能由低灌注引起，但也可能源于梗阻性或肾性肾损伤；

5.肠缺血体征：较为罕见且难以监测和诊断，尤其是在无手术并发症（如腹膜炎、恶性肿瘤）的情况下。

除临床指标外，外周低灌注的生物学指标包括：

1.中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度降低（<65%）：提示氧摄取增加。排除贫血、低氧血症或高VO₂后，此类数值通常反映心指数不足和氧输送降低。重要的是，代偿性慢性心脏病患者也可能出现低ScvO₂-SvO₂，不应单独以此启动多巴酚丁胺治疗；

2.静脉-动脉二氧化碳分压差升高（>6 mmHg）：提示心指数降低导致二氧化碳清除障碍，但也可能反映外周代谢增加；

3.高乳酸血症（>2 mmol/L）：提示氧输送不足导致无氧代谢，但需考虑肝功能障碍、线粒体损伤、肾上腺素能刺激或药物毒性等其他原因。

重要的是，尽管这些体征或生物标志物均可作为外周低灌注的敏感指标，但单独使用时均缺乏足够特异性以支持临床干预。因此，至少同时存在两项异常指标时，更准确可靠地提示外周低灌注（表1），这表明需要对组织灌注进行多模态评估。此外，也可考虑舌下视频显微镜、组织近红外光谱（NIRS）和激光多普勒血流仪等定量评估组织灌注的工具。但由于可用性有限、在危重人群中验证不足且需要专业技能，其临床实用性尚未明确。

在心源性休克或低心输出量综合征等情况下，若患者对多巴酚丁胺反应不足或不耐受，应考虑升级为机械循环支持。米力农、左西孟旦等多巴酚丁胺替代正性肌力药物在随机试验中未显示出主要结局的显著改善；但在特定病例中可替代多巴酚丁胺使用，需逐例讨论。

结论

多巴酚丁胺应仅限于治疗伴有两项或以上外周低灌注体征且收缩功能受损的急性循环衰竭。接受多巴酚丁胺治疗的患者必须进行连续心输出量监测。临床医生应从最低可能剂量开始，20分钟后重新评估心指数和灌注情况，观察心指数（主要由每搏量增加驱动）的显著升高和低灌注的缓解。逐步剂量调整后应反复进行血流动力学评估，停药过程也应采用相同方法。推荐的最大剂量为20 μg/kg·min。

来源：重症医学一点号