摘要：放射治疗（简称放疗）作为抗癌领域的“老兵”，虽已应用多年，但在肺癌治疗中依然扮演着不可或缺的重要角色。近年的多项肺癌关键临床研究表明，将放疗与免疫治疗、靶向治疗等新型全身治疗策略联合应用，可以为疾病的长期控制甚至潜在治愈提供新的途径。换言之，放疗不仅能够在治疗

放射治疗（简称放疗）作为抗癌领域的“老兵”，虽已应用多年，但在肺癌治疗中依然扮演着不可或缺的重要角色。近年的多项肺癌关键临床研究表明，将放疗与免疫治疗、靶向治疗等新型全身治疗策略联合应用，可以为疾病的长期控制甚至潜在治愈提供新的途径。换言之，放疗不仅能够在治疗中担当“主角”，在综合治疗中也常常充当“神助攻”般的辅助角色。然而，放疗的全部潜力或许尚未被完全挖掘，我们有理由相信在未来的治疗中放疗还能发挥更大作用。

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肺癌放疗技术简介

通俗来讲，放疗是利用高能辐射来消灭癌细胞的一种治疗手段。其机制是通过高能量的粒子或电磁波（例如X射线、γ射线、电子束或质子束）照射肿瘤，使癌细胞的DNA受到破坏而无法继续生长分裂。我们经常听到各种以“刀”命名的放疗技术，这其实是对不同放疗手段的形象称呼。这些技术利用了射线剂量在穿透一定深度后迅速衰减的特性，其剂量分布曲线陡降，如同刀锋一般锐利。下面介绍几种常见的放疗技术：

伽马刀（γ刀）

利用钴-60放射源产生的伽马射线进行治疗的一种立体定向放射外科技术。伽马刀主要用于颅内小病灶（一般直径小于3 cm）的照射治疗，不需要开颅，疗程短。由于需要严格的放射源安全管理，目前临床上伽马刀的使用相对减少。

射波刀（CyberKnife）

一种机器人导航的立体定向放疗系统，使用实时影像引导技术精确追踪并照射肿瘤。以肺癌为例，患者呼吸运动会导致肿瘤位置改变，射波刀可以自动跟踪肿瘤运动并动态调整射线方向，实现精准“打靶”。射波刀可用于全身多部位肿瘤（推荐治疗病灶直径≤4 cm），由于机器准直器孔径限制，对于体积较大的肿瘤治疗有一定局限。

托姆刀（TomoTherapy）

将直线加速器安装在螺旋CT装置上的一种放疗设备。托姆刀通过CT影像引导，螺旋扫描方式发射X射线，并能调强射束强度和方向，实现适形调强放疗；它还能根据肿瘤随呼吸运动的位置变化进行调整，达到自适应放疗的效果。托姆刀是目前唯一可以实现全中枢神经系统照射、全骨髓照射，以及对多个靶区同时治疗的放疗设备。但其操作和计划制定复杂、专业技术要求高，从定位、扫描建模到施治都需要高度专业的团队配合。

速锋刀（Edge）

一种先进的全身立体定向放疗技术。速锋刀通过高分辨率影像引导进行精确定位，采用高能X射线多束聚焦照射肿瘤靶区，具有次毫米级（约0.2 mm）的定位精度，因而对肿瘤组织的杀伤力很强。同时，与质子刀、重离子刀等技术相比，速锋刀治疗费用相对较低。

质子刀/重离子刀

这两种属于粒子束放疗技术，利用质子或更重的带电粒子（如碳离子）经回旋加速后射入体内。与X射线、γ射线在组织中持续衰减不同，质子和重离子射束在到达特定深度时会瞬间释放大量能量，形成著名的布拉格峰，如同在肿瘤靶区进行“定点爆破”，在靶区后的剂量迅速下降，从而对肿瘤后方正常组织几乎无辐射损伤。需要注意的是，质子/重离子设备昂贵，通常需要多次治疗，费用高昂，患者需谨慎考虑性价比。

综上，各种“刀”的适用范围有所不同：颅内病灶（尤其 伽马刀；射波刀应用范围广，可用于全身多部位的中小体积病灶（托姆刀善于在横断面内同时照射多个肿瘤病灶；而质子刀和重离子刀代表当今放疗技术的前沿，在剂量分布和正常组织保护方面优势突出，被认为是疗效最好的放疗手段之一（但成本最高）。

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哪些肺癌患者适合接受放疗？

放疗在肺癌不同分期和阶段均有重要应用，既可作为根治手段，也可用于辅助或姑息治疗。下面按疾病阶段和治疗目的来介绍哪些肺癌患者可以从放疗中受益：

早期非小细胞肺癌的根治性放疗

对于Ⅰ期、Ⅱ期的早期非小细胞肺癌（NSCLC），手术切除是首选的根治手段。然而，部分早期患者因为合并严重内科疾病（心肺功能差等）无法耐受手术，或者因高龄、个人意愿等原因拒绝手术治疗。针对这些无法手术或拒绝手术的早期患者，国内外权威指南均一致推荐采用立体定向放射治疗（SBRT）作为首选根治方案。

研究发现，对于肿瘤直径较小的部分早期NSCLC患者（如T1a-b，肿瘤≤20 mm），采用SBRT后的肺癌特异生存率与手术治疗的长期效果无显著差异[1]。换句话说，SBRT在一定条件下并不逊色于手术。因此，通过进一步构建精准的预后预测模型，筛选早期NSCLC中对放疗高度敏感、能够获益的亚组患者，可以为这些患者增加一种有效的根治性治疗选择，提升生存机会。

肺癌术后辅助放疗

对于中晚期NSCLC行手术治疗后，如果出现切缘阳性（手术未能完全切除肿瘤），或者术中发现纵隔淋巴结转移（尤其N2期）且切除范围不确定，此时术后给予辅助放疗是标准方案。术后放疗可以清除残存的微小病灶，降低局部复发风险。

对于已经彻底切除肿瘤的N2期患者，术后是否需要常规放疗目前仍有争议。一些学者认为，伴有高危因素的IIIA-N2期患者可以从术后放疗中获益。例如，有研究比较了130多例高风险IIIA-N2患者的术后情况，结果发现接受放疗者在3年内肿瘤原位复发的比例显著更低，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）也更长[2]。这提示对于特定高风险人群，术后辅助放疗仍是值得考虑的选项，可进一步巩固手术疗效。

可手术患者的新辅助放疗

近年兴起的新辅助免疫治疗联合化疗显著改善了可手术NSCLC患者的预后。在术前给予系统治疗能够缩小肿瘤、提高完全切除率并清除微小转移。有研究发现，新辅助免疫+化疗方案可达到相当高的主要病理缓解率（MPR）。由于放疗也具有激活机体免疫的作用，一个合理的设想是：在新辅助治疗中引入放疗，是否能进一步增强免疫联合化疗的疗效？

目前，多项针对可手术或潜在可手术局部晚期（III期）非小细胞肺癌的II期临床研究尝试了新辅助“三联治疗”（放疗+化疗+免疫治疗）。结果令人鼓舞：超过70%的患者达到了MPR，安全性也在可控范围内，显示出显著的疗效[3-4]。尽管如此，这一“三联新辅助”模式仍需通过III期随机临床试验验证，以获取更高等级的循证医学证据，支持其在更广泛患者中的应用。

不可手术的局部晚期肺癌放疗

对于不可手术切除的III期NSCLC（例如肿瘤局部晚期侵犯无法切除，或患者情况不允许手术），当前的标准治疗是同步放化疗（同时进行放疗和化疗）。在完成同步放化疗后，进一步序贯给予一年左右的免疫治疗作为巩固，可显著延长患者的无进展生存和总生存，5年生存率也有明显提升[5]。然而，并非所有不可手术的III期患者都一刀切地适合“同步放化疗+免疫”策略。例如，肿瘤PD-L1低表达的患者是否能从术后免疫巩固中获益，尚不明确，临床对此存在一些争议。因此，治疗需要因人而异。

值得一提的是，近年来放疗技术的改进也让局部晚期肺癌的治疗更加精准、安全。例如：先进的调强放疗（IMRT）相比传统技术可以更好地保护正常肺组织；对放疗总剂量、分割方案有了新的认识，可以在控制肿瘤的同时减少副作用；在制定放疗计划前对患者进行详细的纵隔淋巴结评估，精准勾画靶区，也有助于提高疗效和降低复发率。这些新技术和新理念能够帮助医生为每位患者量身定制更精准、个体化的放疗方案。

寡转移肺癌的放疗

“寡转移”是指肿瘤转移的范围和数量介于局限期和广泛转移之间的一种中间状态，通常定义为转移病灶数量较少且局部可控。在这个疾病阶段，通过放疗或手术等局部治疗手段，有望使患者的肿瘤得到长期控制甚至长期生存。研究表明，与单纯系统治疗相比，立体定向放疗（SBRT）联合标准全身治疗可以使寡转移性NSCLC患者的中位PFS延长4倍以上[6]。

此外，随着免疫治疗和靶向治疗在晚期NSCLC中的广泛应用，在寡转移患者中将这些全身疗法与放疗联合，也观察到了中位PFS和OS的延长。值得注意的是，对于接受靶向药物治疗的晚期患者来说，耐药几乎不可避免。当靶向药出现耐药后，如果仅有局部灶出现进展（即所谓寡进展状态），此时不一定马上更换全身药物，可以配合放疗控制局部进展的病灶，延缓更换药物的时间。因此，在晚期NSCLC的综合治疗中，应尽早考虑将放疗纳入方案，以最大程度延长疾病控制时间。

广泛转移肺癌的姑息放疗

对于已经发生广泛转移的NSCLC患者，放疗主要作为姑息缓解症状的手段。比如，对于多发脑转移患者，全脑放疗可以减轻因脑转移引起的神经系统症状；针对骨转移病灶，局部姑息放疗可使约70%～90%的患者获得疼痛缓解。这类姑息性放疗虽无法治愈疾病，但可以明显改善患者生活质量，为全身治疗赢得时间。

小细胞肺癌中的放疗应用

小细胞肺癌（SCLC）对放疗高度敏感。在局限期SCLC中，“同步放化疗”是标准治疗方案——即在可以耐受的情况下，让患者在第一或第二个化疗周期就同时接受胸部放疗。大量研究和临床实践证明，这样的同步综合治疗可以提高肿瘤控制率和生存率。

对于广泛期SCLC患者，如果经过全身治疗（如化疗、免疫等）后病情有所缓解，针对胸部残留病灶补充胸部放疗可以进一步提高肿瘤的局部控制率，从而对生存有积极影响。而对于部分全身治疗手段耗尽、无药可用的病例，有一种新的尝试：对肿瘤病灶给予低剂量放疗（例如每次3 Gy，连续两天，总剂量4～6 Gy），紧接着立即开始免疫治疗。这种低剂量放疗不以直接杀死肿瘤为主要目的，而是希望通过少量辐射刺激机体免疫系统（类似于“疫苗”效应），几乎不产生显著的放射副作用，随后联合免疫治疗，有报道显示也能观察到一定疗效。

此外，SCLC极易发生脑转移。因此对于经过一线放化疗效果良好的患者，常规建议进行预防性脑照射（PCI）。预防性脑照射是在明确患者当前没有临床脑转移的情况下，对全脑给予一个预防性低剂量照射，以清除可能潜伏的微小癌细胞，降低日后脑转移的发生风险，从而延长患者的生存期。

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放疗相关的患者常见问题解答

问

为什么我的放疗次数和别人不一样？

答

放疗方案的制定取决于两大因素：其一是患者的个体情况（包括肿瘤的分期、部位、病理类型、基因突变状态、伴随疾病等），其二是治疗的目标（是追求根治、术后辅助，还是姑息减症）。

不同病情和不同治疗目的，需要选择不同的放疗剂量分割方案，并非次数越多、剂量越高效果就越好。切忌擅自与他人比较治疗次数，遵从医嘱，配合制定的个体化方案才是取得最佳疗效的关键。

问

咨询放疗的可行性时该找肿瘤内科医生还是放疗科医生？

答

最理想的是通过多学科团队（MDT）会诊共同讨论决定。一般来说，有放疗意向的患者，至少应当咨询放射肿瘤科医生的意见，由专业的放疗科医生评估后决定是否采用放疗方案。肿瘤的综合治疗往往需要内科（化疗/内科治疗）医生和放疗医生等多方协作，MDT模式可以使方案更科学。

问

放疗后我身上有辐射，需要与家人隔离吗？

答

外照射放疗（例如使用直线加速器进行的体外放疗）不会让患者本身带有放射性。接受完外照射的患者，与常人并无不同，无需与家人隔离，亦可照常接触孕妇、小孩等人群。

只有在接受近距离放疗（如粒子植入治疗）时，由于放射性粒子被植入体内，患者体内会有持续放射源，这种情况下需要遵循医嘱在一段时间内与他人保持适当距离，尤其要注意避免长时间靠近孕妇和儿童。如果您的放疗方案涉及到粒子植入，医生会提前详细告知防护注意事项。

问

放疗有哪些常见副作用？

答

放疗的副作用因照射部位和剂量不同而有所差异，常见的不良反应包括：疲乏、食欲下降、皮肤照射区域反应（如红斑、干燥、脱皮）、如果照射肺部可能出现放射性肺炎、照射食管可出现放射性食管炎导致咽下困难等。这些副作用多数是可管理和可逆的，医护人员会在治疗过程中定期评估并给予对症支持。患者应及时将不适症状反馈给医生，以便采取措施缓解。

更多关于放疗副作用的应对方法可以点击阅读：

《放疗副作用——你必须知道的常用知识》

问

哪些肺癌患者更适合接受质子放疗？

答

理论上，所有适合放疗的肺癌患者都可以考虑质子治疗，但并不意味着每个患者“非质子不可”。目前常规的光子放疗技术（X射线放疗）经过多年的发展并未被淘汰，很多肺癌患者使用现有先进的调强放疗设备就能取得非常理想的疗效。

质子放疗的优势在于正常组织受量更低，但它的设备投入和费用远高于普通放疗，需要综合考虑性价比和医院可及性。因此，对于是否要采用质子刀，应由多学科医生根据患者具体情况共同决策。简单来说，质子放疗是放疗工具箱中的一把“利剑”，但并非人人都必须用这把剑，合适的才是最好的。

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写在最后

放射治疗在肺癌的多学科综合治疗中正发挥着越来越重要的作用。技术的进步（如更精准的影像引导和调强技术）、放疗剂量和分割方案的优化，以及放疗与化疗、免疫治疗、靶向治疗等全身疗法的联合应用，都显著改善了肺癌患者的生存和预后。特别是放疗联合免疫治疗、放疗联合靶向治疗，已成为当前研究的重点和热点方向。

未来，需要进一步优化这些联合治疗方案，提高治疗的精准度和安全性，深入探索放疗与免疫及靶向药物的最佳组合方式和时机选择。随着研究的不断深入，肺癌的治疗模式将朝着更精准、更个体化的方向发展，有望逐步将肺癌这种疾病转变为长期可控的慢性病。

参考文献

[1] HENSCHKE C I, YIP R, SUN Q, et al. Prospective cohort study to compare long-term lung cancer-specific and all-cause survival of clinical early stage (T1a-b; ≤20 mm) NSCLC treated by stereotactic body radiation therapy and surgery[J]. J Thorac Oncol, 2024, 19(3):476-490.

[2] ZHANG S, HOU R, CAI X, et al. Clinical efficacy of postoperative radiotherapy for high-risk locoregional recurrence in patients with completely resected pathologic stage ⅢA(N2) non-small cell lung cancer: a propensity score-matched analysis[J]. Int J Radiat Oncol Biol Physs, 2024, 120(Suppl 2:e20.

[3] ZHAO Z R, LIU S L, ZHOU T, et al. Stereotactic body radiotherapy with sequential tislelizumab and chemotherapy as neoadjuvant therapy in patients with resectable non-small-cell lung cancer in China (SACTION01): a single-arm, single-centre, phase 2 trial[J]. Lancet Respir Med, 2024. Epub ahead of print.

[4] BAHCE I, DICKHOFF C, SCHNEIDERS F L, et al. Single-arm trial of neoadjuvant ipilimumab plus nivolumab with chemoradiotherapy in patients with resectable and borderline resectable lung cancer: the INCREASE study[J]. J Immunother Cancer, 2024, 12(9):e009799

[5] Girard N, Bar J, Garrido P, et al.Treatment Characteristics and Real-World Progression-Free Survival in Patients With Unresectable Stage III NSCLC Who Received Durvalumab After Chemoradiotherapy: Findings From the PACIFIC-R Study. J Thorac Oncol. 2023 Feb;18(2):181-193.

[6] TSAI C J, YANG J T, SHAVERDIAN N, et al. Standard-of-care systemic therapy with or without stereotactic body radiotherapy in patients with oligoprogressive breast cancer or non-small-cell lung cancer (consolidative use of radiotherapy to block [CURB] oligoprogression): an open-label, randomised, controlled, phase 2 study[J]. Lancet, 2024, 403(10422):171-182.

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