摘要：巨细胞病毒（HCMV）作为一种广泛存在的β疱疹病毒，在人群中潜伏感染率极高，中国超过90%的成年人存在HCMV潜伏感染。在免疫功能正常的个体中，HCMV潜伏感染通常不引发临床症状，但当机体免疫功能受损或处于应激状态时，病毒可能重新激活并导致严重疾病。近年来，随

巨细胞病毒（HCMV）作为一种广泛存在的β疱疹病毒，在人群中潜伏感染率极高，中国超过90%的成年人存在HCMV潜伏感染。在免疫功能正常的个体中，HCMV潜伏感染通常不引发临床症状，但当机体免疫功能受损或处于应激状态时，病毒可能重新激活并导致严重疾病。近年来，随着临床研究的深入，重症肝病患者中的HCMV再激活问题逐渐引起学界关注。在2025年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上，南方医科大学南方医院陈金军教授系统阐述重症肝病患者作为HCMV再激活的非经典人群，其合并HCMV再激活的发生率、临床特征及治疗策略，为优化该类患者的精准管理提供了循证依据。

HCMV再激活的机制与非经典风险人群

HCMV的潜伏与再激活是一个复杂的动态调控过程，涉及病毒基因组与宿主细胞的相互作用。潜伏状态的病毒基因组处于染色质沉默状态，由HP1、SETDB1等蛋白介导的表观遗传调控维持病毒基因的抑制表达。当机体遭遇炎症刺激或缺血再灌注（I/R）损伤时，会触发染色质重塑，激活NF-κB、AP1等转录因子，进而启动主要立即早期启动子（MIEP）的表达，最终导致病毒基因的级联表达和病毒复制。这一过程中，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子作为关键信号分子，在激活通路中发挥重要作用。

HCMV再激活可导致多种临床疾病，包括肺炎、视网膜炎、肝炎、食管胃肠炎等。在免疫功能严重受损的患者中，病毒可通过血液播散累及多个器官，加重器官功能损伤，甚至诱发多器官功能衰竭。有研究指出，HCMV再激活已成为免疫低下人群不良预后的独立危险因素。

传统观点认为，HCMV再激活主要发生在实体器官移植、造血干细胞移植等免疫抑制人群中。但近年来研究发现，非经典人群中的HCMV再激活同样不容忽视。数据显示，脓毒症（ICU）患者的再激活发生率为18%-41%，血液病（无移植）患者为12%-67%，终末期肝病患者为10.8%-24%，肾衰竭透析患者为18.8%-67.6%，实体肿瘤化疗患者为13%-48%。这些数据表明，免疫功能紊乱或严重基础疾病状态均可能成为HCMV再激活的触发因素。

重症肝病中HCMV再激活的发生率及临床特征

宏基因组下一代测序（mNGS）技术的应用显著提升了HCMV再激活的早期诊断能力。在接受mNGS检测的肝硬化急性失代偿期患者中，74.4%的患者血浆中可检出病原微生物，其中病毒检出占比最高，而HCMV是最常见的非嗜肝病毒。学习队列数据显示，基于mNGS技术，重症肝病患者中HCMV再激活的发生率为20.9%。合并HCMV再激活的患者对抗菌药物治疗反应较差，更易出现疾病进展，发展为慢加急性肝衰竭（ACLF），因此临床预后也较差（图1）。本研究通过验证队列采用多种检测方法（如CMV DNA qPCR、pp65抗原检测等）对mNGS结果及重症肝病中HCMV再激活的相关临床特征进一步验证。

图1. 急性失代偿肝硬化患者的HCMV再激活与临床预后有关

（源自讲者幻灯）

研究团队后续采用常规检测方法——CMV DNA qPCR策略对结果进行了验证。该研究基于两个多中心前瞻性队列组成：队列1纳入722例肝硬化急性失代偿患者，队列2纳入291例患者。结果显示住院期间HCMV再激活发生率为4.8%（单次检测）。进一步分析发现，细菌感染和肝衰竭是该人群发生HCMV再激活的独立危险因素：1）合并细菌感染的患者再激活风险是无感染者的3.794倍（95%CI：1.621-8.881）；2）存在肝衰竭的患者风险为无肝衰竭者的3.093倍（95%CI：1.637-5.843）（图2）。这一发现表明，重症肝病患者既有的免疫紊乱状态与细菌感染引发的炎症反应可能共同促进了HCMV再激活。

图2. 住院失代偿肝硬化HCMV再激活的相关危险因素

（源自讲者幻灯）

HCMV再激活对重症肝病患者的预后具有显著负面影响。在两项独立队列研究中，合并HCMV再激活的失代偿期肝硬化患者90天病死率显著升高（队列1：42.9%vs. 10.9%；队列2：30.0%vs. 7.3%，均P＜0.001），且ACLF发生率明显增加（图3）。进一步分析发现，同时存在细菌感染和HCMV再激活的患者，其器官衰竭发生率显著高于单纯细菌感染或单纯HCMV再激活患者，提示二者可能存在协同致病作用。

图3. 失代偿肝硬化HCMV再激活发生与短期预后相关

（源自讲者幻灯）

HCMV再激活的治疗策略与药物进展

目前针对HCMV再激活的干预主要采用预防性治疗（针对实体器官移植、造血干细胞移植等高风险人群）和抢先治疗（基于病毒载量监测启动）两种策略：前者旨在降低再激活发生率，后者则在临床症状出现前通过抗病毒治疗阻断疾病进展。常用药物包括更昔洛韦、缬更昔洛韦、莱特莫韦及马立巴韦等。中国大陆人群HCMV IgG阳性率超90%，潜伏感染普遍，形成病毒再激活的基础。重症肝病患者因肝功能损伤导致药物代谢障碍（如更昔洛韦肾毒性风险升高）及骨髓抑制风险，临床管理更倾向抢先治疗策略，需根据肝肾功能、耐药性及免疫状态个体化选择抗病毒药物。

前期研究的案例显示，更昔洛韦（5 mg/kg体重，根据肾功能调整）对部分HCMV再激活患者有效：1例48岁ACLF 2级男性患者，发热且经验性抗菌治疗无效，mNGS检测提示HCMV感染，经18天更昔洛韦治疗后，CMV DNA转阴，病情好转出院，随访存活（图4）。另1例62岁ACLF 2级男性患者，肺部感染合并HCMV再激活，接受16天更昔洛韦治疗后，病毒载量转阴，临床症状缓解，最终出院（图5）。但也有案例显示，部分患者对更昔洛韦应答不佳，治疗后仍持续阳性并最终死亡（图6），提示病毒治疗应答情况可能对患者预后存在影响。

图4. 48岁患者住院期间临床指标动态变化与微生物检测结果

图5. 62岁患者住院期间临床指标动态变化与微生物检测结果

图6. 应答不佳患者住院期间临床指标动态变化与微生物检测结果

（源自讲者幻灯）

后续qPCR策略验证研究进一步证实针对HCMV再激活治疗可能有助于改善患者预后：接受抗病毒治疗的患者90天无肝移植死亡率为25%，显著低于未治疗组的59.5%（HR=0.237，P=0.059）。倾向性评分分析显示，治疗组的死亡风险降低约70%（IPW调整后HR=0.273，P=0.001）（表1）。这些结果支持对重症肝病合并HCMV再激活的患者进行抗病毒治疗，但仍需更多研究确定开始抗病毒治疗的病毒载量阈值及安全性评估。同时合并多重风险因素（如细菌感染+肝衰竭）的患者，是否需要更积极的预防治疗也仍需前瞻性研究验证。

表1. 抗病毒治疗对重症肝病患者90天无肝移植生存率的影响：多模型分析结果

（源自讲者幻灯）

尽管更昔洛韦是目前的一线用药，但其在重症肝病患者中存在明显局限性：骨髓抑制（尤其对肝硬化、血液病和造血干细胞移植人群）和肾脏毒性（肝硬化失代偿患者肾损伤发生率＞30%）限制了其临床应用。数据显示，接受更昔洛韦治疗的患者中，血小板减少等不良反应发生率较高，需密切监测血常规和肾功能。

为克服这些缺陷，新型抗HCMV药物不断涌现。来特莫韦作为一种病毒末端酶抑制剂，具有骨髓毒性低的特点，已在移植患者中显示出预防效果；马立巴韦作为UL97激酶抑制剂，对耐更昔洛韦的毒株有效。这些新药为重症肝病患者的HCMV再激活治疗提供了新选择，但在肝病人群中的疗效和安全性仍需进一步研究。

总 结

HCMV潜伏感染在我国人群中极为普遍（＞90%），为再激活提供了广泛的病毒储备；肝硬化急性失代偿期患者是HCMV再激活的非经典高风险群体，发生率约4.8%，且与细菌感染、肝衰竭密切相关；HCMV再激活可显著增加重症肝病患者的器官损伤风险，导致病死率升高和ACLF进展；抗病毒治疗（如更昔洛韦）可改善部分患者预后，但疗效受治疗时机、安全性等因素影响，仍需更多高质量研究验证。

来源：小赵健康说