摘要：随着GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）司美格鲁肽在肥胖治疗领域取得突破性进展，其医保准入问题成为第85届美国糖尿病协会科学年会（ADA 2025）焦点。会上公布了一项重要研究，针对司美格鲁肽研究人员开发了一套基于数据的优先级系统，用于确定哪些患者群体通过医
随着GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）司美格鲁肽在肥胖治疗领域取得突破性进展，其医保准入问题成为第85届美国糖尿病协会科学年会（ADA 2025）焦点。会上公布了一项重要研究，针对司美格鲁肽研究人员开发了一套基于数据的优先级系统，用于确定哪些患者群体通过医保覆盖司美格鲁肽能在短期和长期成本效益上获益最大，从而优化肥胖及相关慢性病的管理[1]。本期访谈特邀同济大学附属第十人民医院曲伸教授，结合ADA年会最新研究，探讨司美格鲁肽是否纳入医保的可能性及其在临床实践中的应用前景。
曲伸 教授
医学博士，留美博士后，上海市领军人才，医学领军人才，浦江人才
现任同济大学医学院甲状腺疾病研究所和同济大学医学院肥胖症研究所所长，同济大学附属第十人民医院肥胖症诊治中心主任、内分泌科学科带头人、主任医师、同济大学医学院内科学教授、博士生导师，南京医科大学、安徽医科大学教授，曜影医疗内分泌甲状腺中心主任
中华医学会内分泌分会常委、肝病与代谢学组组长，中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常委，上海市内分泌学会顾问，上海内分泌医师协会副会长
牵头撰写了国内首部肥胖多学科诊疗共识《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021版）》及《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024 版）》，得到业内专家的广泛认可
目前以第一作者及通讯作者发表JCI、Protein Cell 、JCEM、JBC、Obesity Surgery 等SCI论文100余篇，核心期刊100余篇，著书10余部，包括《肥胖症》（人民卫生出版社出版）及《肥胖的基础与临床实践》，承担并完成国内外基金30余项，
其中国家级课题7项，获军内科技进步奖4项，以第一完成人获得中华医学科技三等奖（202103267）、华夏医学科技奖三等奖（2020LC0116P1）、教育部自然科学二等奖（2013-062），上海市自然科学三等奖（2011030201）各一项，并在国内外大会上邀请报告100余次，包括美国甲状腺学会年会、两届全美糖尿病科学大会、京都第10届国际内分泌年会上等
2013年被评为上海市卫生局《东方名院名医录》收录名医
《国际糖尿病》
司美格鲁肽（减重版）作为肥胖治疗领域的突破性药物，疗效如何？与其他传统减肥药物相比，具有哪些显著优势？
曲伸教授：经过全球范围内的临床验证，司美格鲁肽在减重领域展现出显著疗效，其最大减重幅度可达 17% 左右，体重减轻以脂肪组织的减少为主，并且能够长期维持[2-4]。与传统减重药物相比，司美格鲁肽不仅在减重效果上更为出色，还能够改善代谢紊乱，对心、肝、肾等重要器官起到保护作用，有效预防肥胖相关并发症的发生。
目前，司美格鲁肽已被多个指南推荐用于肥胖和2型糖尿病（T2DM）患者的治疗。此外，该药物还被证实能够改善并发症，为患者带来多重健康获益。《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》指出，司美格鲁肽等GLP-1RA可以减轻NAFLD患者体质量和胰岛素抵抗、降低心血管疾病风险、减缓慢性肾脏病进展、预防脑卒中，并减少肝脏脂肪含量[5]；SELECT研究表明，司美格鲁肽2.4mg显著降低超重/肥胖合并CVD但不伴T2DM患者的MACE风险20%[6]。基于此，司美格鲁肽2.4mg中国说明书获批更新，增加其心血管获益证据[7]。司美格鲁肽的优势有目共睹，相信今后将有更多临床证据为司美格鲁肽的临床用药提供支持。
《国际糖尿病》
ADA2025上一项研究探讨了司美格鲁肽是否纳入医保，利用模型确定哪些患者群体通过医保覆盖司美格鲁肽获益最大。请问目前对司美格鲁肽的医保报销政策如何？
曲伸教授：药品是否进入医保，不仅与药物本身相关，还与临床获益、国家的医疗条件、医保政策相关。在中国，尽管司美格鲁肽减重适应证已于2024年6月获批上市，但根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟等作用的药品不能医保报销。虽然司美格鲁肽已经被纳入国家医保目录，但其支付范围仅限定在与成人T2DM有关的两种情形，减肥并不在司美格鲁肽注射液的医保适应证范围内，医保不能报销。
《柳叶刀》提出新概念，将肥胖分为“临床肥胖症（clinical obesity）”和“临床肥胖前期（pre-clinical obesity）”，更关注肥胖导致的功能损伤，这种分类突出了肥胖对健康结局的影响。值得注意的是，GLP-1RA虽短期成本较高，但通过预防心脑血管事件、延缓肾病进展等作用，最终可降低长期医疗负担。未来，如果能有更多证据支持司美格鲁肽有效控制并发症，带来更大的临床获益，减轻医疗负担，或可增加其进入医保的可能性。在国外，类似药物也在尝试扩大医保覆盖范围，以更好地发挥其作用，让我们拭目以待。
《国际糖尿病》
ADA这项研究结果对于医保政策的制定有何启示？
曲伸教授：该研究通过分析CDC大数据发现，BMI（体重指数）的增长与多种慢性病（如高血压、高胆固醇血症和糖尿病前期）的患病率呈显著正相关[1]，即超重/肥胖可能会增加慢性疾病的发病率，还会引发一系列肥胖相关并发症。而这些不仅对患者的健康造成严重影响，还会显著增加国家的医疗成本。
基于疾病与BMI增长的关联强度及其伴随的年度医疗成本，研究构建了优先级评分模型。模型显示，司美格鲁肽作为一种体重干预手段，及早应用可能对优先级评分较高的患者群体效益更大，最终可降低整体医疗支出[1]。这一优先级模型能为司美格鲁肽的医保覆盖提供科学建议，因其显著降低了预测的长期医疗成本。通过早期应用减重药物，可以有效遏制多种并发症的发生，从长期来看，这将为患者和国家医疗系统带来获益。
《国际糖尿病》
在临床实践中，您认为司美格鲁肽适合哪些患者群体使用？
曲伸教授：作为长期体重管理的GLP-1RA周制剂，司美格鲁肽2.4 mg目前已获得国内外各大指南的推荐，广泛应用于临床。在临床实践中，普遍认可早期联合用药和长期用药的观点，以实现更好的治疗效果。
司美格鲁肽周制剂用于减重治疗的使用方法为：第1~4周起始剂量0.25mg每周 1次皮下注射，第5~8周的周剂量增至0.5mg，第9~12周的周剂量增至1.0mg，第13~16周的周剂量增至1.7mg，第17周后的周剂量增至2.4mg并维持用于减重治疗。推荐维持剂量为2.4mg每周1次或最大耐受剂量作为长期体重管理的维持剂量。国外正在进行的更大剂量的临床研究显示，随着剂量的增加，减重效果可能进一步提升。
然而，需要提醒的是，并非所有人都适合使用司美格鲁肽。根据说明书[7]，司美格鲁肽禁用于甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史患者，以及2型多发性内分泌肿瘤综合征（MEN 2）患者；轻度或中度肝肾功能损害患者无需进行剂量调整，不推荐重度肝肾功能损害患者使用。如确诊胰腺炎、胆囊炎、高甘油三酯血症（甘油三酯≥6 mmol/L），应慎用 GLP-1RA[8-11]。妊娠期使用 GLP-1RA 的证据较少，建议妊娠期禁用GLP-1RA，需在孕前至少停用2个月[12]。
此外，特别要强调长期治疗理念。对于反复发作的慢性疾病，尤其是肥胖而言，长期治疗可以避免反复治疗带来的不利影响，减少医疗资源浪费，并增强患者的治疗信心。SELECT研究随访长达3年，司美格鲁肽2.4mg组体重减轻持续至第65周，并在随后整个研究期间（至208周）都保持稳定，减重效果维持长达4年之久[13]，提示长期使用减重药物可以有效地维持减重疗效。
但在临床实践中，由于药品价格、治疗理念的关系，患者和医生尚未充分认识到慢性病需长期用药的重要性。因此，我们需要不断引导和建立"肥胖需长期管理"的认知，在临床实践中去体会长期用药的有效性以及更大的获益性。
参考文献
1.1050-P：Revolutionary GLP-1 Weight Loss Medicine Semaglutide—To Cover or Not to Cover
2.Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021; 384(11): 989-1002.
3.Garvey WT, et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med. 2022; 28(10): 2083-2091.
4.Wilding JPH, et al. presented at the Endocrine Society (ENDO) virtual meeting, March 20-23, 2021.
5.中华医学会肝病学分会. 代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）. 中华肝脏病杂志. 2024; 32(5): 418-434.
6.Lincoff AM, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023; 389(24): 2221-2232.
7.司美格鲁肽注射液（诺和盈®）说明书. 核准日期: 2024年06月18日.
8. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes [J]. N Engl J Med, 2016,375:311-322.
9. Bethel MA, Patel RA, Merrill P, et al. Cardiovascular outcomes with glucagon-like peptide-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes:a meta-analysis [J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018,6:105-113.
10.He L, Wang J, Ping F,et al.Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials [J]. JAMA Intern Med,2022;182 (5):513-519.
11.Faillie JL, Yu OH, Yin H, et al. Association of Bile Duct and Gallbladder Diseases With the Use of Incretin-Based Drugs in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus [J]. JAMA Intern Med. 2016;176(10):1474-1481.
12.Janete Rabelo Rios, et al. lmpact of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists (GLP-1 RAs) on Pregnancy: An Integrative Evidence Review and Clinical Perspectives. AD04.04. T4 Abstract Session: Obesity’s Domino Effect: Unraveling Its Complications and Consequences. 32nd European Congress on Obesity, 11 MAY 2025.
13.Ryan DH, et al. Nat Med. 2024 Jul;30(7):2049-2057.
来源：国际糖尿病
