摘要：在当今医学实践中，个体化治疗已成为糖尿病管理的重要理念。随着人们对糖尿病病理生理机制的深入理解以及新型降糖药物的不断涌现，如何为患者制定最适合的治疗方案成为临床医生面临的重要课题。首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科苗莉医生分享的一位68岁女性2型糖尿病（T2
在当今医学实践中，个体化治疗已成为糖尿病管理的重要理念。随着人们对糖尿病病理生理机制的深入理解以及新型降糖药物的不断涌现，如何为患者制定最适合的治疗方案成为临床医生面临的重要课题。首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科苗莉医生分享的一位68岁女性2型糖尿病（T2DM）患者，病程长达18年，血糖控制不佳且合并多种并发症，治疗难度较大。其通过对病情的全面评估和综合分析，优化降糖方案，最终取得了良好的治疗效果。本刊特邀同一医院的王广教授对该用药方案进行点评，旨在为广大临床医生在诊疗类似患者时提供了有益的借鉴和参考。
患者基本信息
患者女性，68岁，主因“血糖升高18年、血糖控制不佳半年”入院。
现病史
18年前因体检发现高血糖，诊断为2型糖尿病。初始治疗为口服二甲双胍治疗，未控制饮食，未规律监测血糖。5年前因冠心病住院发现血糖高，降糖方案调整为二甲双胍50 mg Tid、达格列净10 mg Qd，甘精胰岛素18 U睡前皮下注射。3月前血糖再度升高，门诊就诊查糖化血红蛋白（HbA1c）12.5%，空腹血糖（FPG）8.2 mmol/L。随后调整为德谷门冬双胰岛素早16 U、晚12 U餐前皮下注射，二甲双胍50 mg Tid，达格列净10 mg Qd，阿卡波糖50 mg Tid。
既往史
高血压20年，给予硝苯地平控释片、缬沙坦治疗。冠心病史5年，使用美托洛尔、阿托伐他汀、阿司匹林治疗。蛋白尿病史5年。
个人及家族史
无特殊。
入院查体
身高162 cm，体重60 kg，体重指数（BMI）22.81 kg/m2，血压135/80 mmHg，心率65次/分，律齐，双下肢无浮肿。
辅助检查
HbA1c 12.5%，FPG 8.2 mmol/L，C肽浓度0.29 ng/ml，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）154.6 mg/g，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.51 mmol/L，血肌酐（Cr）92 μmol/L。本次测量的动态血糖图谱（AGP）如下：
图1.入院测量的动态血糖图谱（AGP）
临床诊断
2型糖尿病
冠心病
高血压3级极高危
糖尿症肾病
临床诊疗思路及治疗方案调整
一、病例特点梳理：
01
老年女性，发现血糖高18年，糖尿病病程长，血糖波动大；
02
胰岛β细胞功能差，夜间血糖低，白天血糖高，血糖不达标；
03
合并症（高血压、冠心病、糖尿病肾病）多，服药种类多；
04
患者自我管理能力差，治疗依从性差，既往多次发生低血糖，需防范低血糖的发生。
二、治疗方案调整
根据《中国糖尿病病防治指南(2024版)》，对患者进行全面评估，制定综合控制目标。该患者目前血脂、血压、体重基本达标，血糖控制不达标。既往治疗中，将甘精胰岛素调整为德谷门冬双胰岛素并联合阿卡波糖治疗后，血糖虽有所下降但夜间低血糖发生，且餐后血糖控制不佳。同时患者年龄较大，糖尿病病程长，胰岛功能差，合并症多，故应在减少低血糖发生的前提下，将个体化血糖目标HbA1c控制在7.5%左右。
鉴于患者依从性差，服药种类多，应尽量选择简单易行、低血糖风险小的治疗方案。因此，将阿卡波糖改为考格列汀10 mg，两周一次，德谷门冬双胰岛素改为早16 U、晚8 U皮下注射，余治疗不变。
三、换药3个月后各项指标的变化
换药后，平均血糖由9.2 mmol/L降至7.6 mmol/L，FPG 6.19 mmol/L，餐后2小时血糖8.4~11 mmol/L、HbA1c 7.2%，无低血糖发作；葡萄糖目标范围内时间（TIR）由57%增加至80%，葡萄糖高于目标范围时间（TAR）由40%降至19%，葡萄糖低于目标范围时间（TBR）由3%降至1%。再次动态血糖监测（AGP）如图2。
图2. 调整治疗方案3个月后的血糖动态图谱（AGP）
专家点评
王广 教授
首都医科大学附属
北京朝阳医院
老年糖尿病患者低血糖风险高且耐受性差，易发生低血糖，可能引发严重后果[1]。综合本病例特点，以减少低血糖发生、尽可能简化治疗为前提，将阿卡波糖调整为考格列汀，并减少胰岛素剂量。同时，将HbA1c控制目标设定为7.5%左右、FPG
一、阿卡波糖换为考格列汀的合理性
阿卡波糖是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过延缓碳水化合物吸收降低餐后血糖，但需餐前即刻或与前几口食物同服，对服药时间和饮食习惯要求严格。该患者依从性差，易漏服或不规律服药，导致其降糖效果未充分发挥，HbA1c高达12.5%，餐后血糖仍控制不佳。此外，老年患者已出现夜间低血糖，若继续阿卡波糖与胰岛素联用可能进一步增加血糖波动风险，尤其在饮食不规律时难以预测血糖变化。
二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）是老年T2DM患者的一线降糖药物[2]，考格列汀作为一种新型的DPP-4i双周制剂，其降糖效果持久且平稳，能够有效减少血糖波动[3,4]，且每两周给药1次，减少服药次数和服药负担，简化治疗方案，提高治疗依从性，这对于老年患者尤为重要。此外，其作用机制不依赖于碳水化合物的摄入，因此不受饮食习惯的影响。
考格列汀的降糖作用依赖于血糖水平，当血糖较低时，其促进胰岛素分泌的作用减弱，从而降低了低血糖的发生风险。这对于本病例中存在夜间低血糖风险的患者来说是一个重要的考量因素。
二、德谷门冬双胰岛素减量的原因
德谷门冬双胰岛素是一种长效和速效胰岛素的复方制剂，可同时控制空腹和餐后血糖，但该患者使用原剂量（早16 U、晚12 U）时出现夜间低血糖，提示胰岛素剂量可能过高。为了减少夜间低血糖的风险，需要适当减少胰岛素剂量（改为早16 U、晚8 U）。且患者餐后血糖仍然较高，这可能与其胰岛β细胞功能较差，胰岛素分泌不足有关。在此情况下，单纯增加胰岛素剂量可能无法有效控制餐后血糖，反而会增加低血糖的风险。因此，需要调整胰岛素剂量，同时结合其他药物来改善餐后血糖控制。
三、调整后降糖方案简便易行、平稳控糖、无低血糖发作
本病例将原治疗方案阿卡波糖调整为每两周1次的考格列汀、德谷门冬双胰岛素减量，3个月后复查，血糖基本达标，动态血糖监测指标显著改善，TIR从57%升至80%，TAR从40%降至19%，TBR从3%降至1%，且无低血糖发作。此外，患者伴有糖尿病肾病，考格列汀标准剂量给药，未增加不良反应事件，提示轻中度肾功能异常的患者无需调整剂量。
这一结果证实，考格列汀联合胰岛素方案可有效降低血糖、减少波动，提升血糖控制稳定性。考格列汀的双周给药方式提高了患者依从性，确保药物持续发挥作用，且低血糖风险小，为老年复杂T2DM的治疗提供了有益参考。在临床实践中，需结合患者具体情况优化方案，以平衡血糖控制与安全性，改善预后。
点评专家简介
王广 教授
首都医科大学附属
北京朝阳医院
博士、主任医师、二级教授、博士生导师首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科主任；首都医科大学内分泌代谢学系主任北京市战略科技人才、北京市领军人才、北京市登峰人才中华医学会内分泌学分会 常务委员；第七届“全国优秀科技工作者”；北京医学会内分泌学分会 副主任委员；北京内分泌代谢病学会糖尿病分会 主任委员；主持国家科技部重点研发项目及国家自然科学基金6项；以第一或通讯作者在Science、Nature Medicine、Metabolism、Cell Metabolism等发表论文90余篇。病例作者简介
苗莉 医生
首都医科大学附属
北京朝阳医院
参考文献
1.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.
2.国家老年医学中心. 协和医学杂志. 2024;15(4): 771-800.
3.Chen LM, et al. A Multicenter, Randomized, Open-label, Controlled Study On Evaluating The Efficacy And Safety Of Switching From Daily Dpp-4 Inhibitors To Cofrogliptin In Patients With Type 2 Diabetes Mellitus In China. ADA 2025.
4.谢小航. 中国处方药. 2024; 22(12).
来源：国际糖尿病