抗生素“救人”也“伤人”？——揭开ICU里抗生素相关性腹泻的神秘面纱

摘要：当抗生素如勇士般注入孔叔叔体内，与重症肺炎展开殊死搏斗时，谁能想到，一场更为隐秘的危机正悄然在肠道内酝酿。肺炎的硝烟刚刚散去，腹泻的警报却骤然拉响——孔叔叔一天竟要腹泻十多次。医生抽丝剥茧，最终揪出元凶，让孔叔叔和他的家人们大跌眼镜：这场腹泻灾难的源头，竟是那

当抗生素如勇士般注入孔叔叔体内，与重症肺炎展开殊死搏斗时，谁能想到，一场更为隐秘的危机正悄然在肠道内酝酿。肺炎的硝烟刚刚散去，腹泻的警报却骤然拉响——孔叔叔一天竟要腹泻十多次。医生抽丝剥茧，最终揪出元凶，让孔叔叔和他的家人们大跌眼镜：这场腹泻灾难的源头，竟是那本该救命的抗生素！“抗生素不是治腹泻的吗？怎么治好了肺炎，却闹起了肚子？”家属们满心疑惑。应急总医院重症医学科副主任医师魏庆庆介绍说，其实，这并非个例，在ICU病房这个生死较量的战场上，每4位接受抗生素治疗的重症患者中，就有1位会遭遇腹泻的突袭。这种特殊的腹泻，我们称之为“抗生素相关性腹泻”（Antibiotic associated diarrhea，AAD），它如同潜伏在危重患者治疗路上的最隐蔽陷阱，稍不留神就会让人陷入险境。

抗生素“误伤友军”：艰难梭菌乘虚而入

其实，在我们健康人的肠道里驻扎着500多种细菌，总重量超过1.5千克，每克肠内容物中就含有1千亿个菌落单位，它们平日里和平共处，守卫着我们的消化防线。治疗肺炎的一些抗生素如同在肠道投下“核弹”，肺内的致病菌被杀灭的同时，肠道内的大量“友军”益生菌也惨遭误伤。尤其是ICU的危重病人，因为存在抵抗力低下、使用抑制胃酸分泌的药物、禁食水等因素，伺机而动的艰难梭菌、金黄色葡萄球菌等“恶性菌”便会疯狂扩张地盘，释放毒素灼伤肠壁，影响肠道的消化吸收能力，刺激肠道加速蠕动，引起不同程度的腹泻，这就是AAD产生的原因。

值得一提的是，约有 15%～25% 的抗生素相关腹泻是由艰难梭菌引起。艰难梭菌会产生两种主要毒素：肠毒素A和细胞毒素B。这两种毒素能够精准地识别并进入肠道上皮细胞，随后在细胞内部进行“破坏行动”，使肠道细胞结构崩塌、通透性升高，导致水分和炎症因子大量渗出，结果就是严重腹泻、炎症反应，甚至肠壁坏死。如果感染加重，还可能引发中毒性巨结肠、肠穿孔或感染性休克，危及生命。

几乎所有的抗生素都能诱发AAD，其中以头孢类、阿奇霉素以及抗菌能力更强大的碳青霉烯类抗生素等多见。而且，随着抗生素使用时间的延长，腹泻发生的概率就越大，症状越严重。危重症患者因为自身已出现不同部位的感染情况，使用抗生素的情况更多，所以AAD的发生率也相对较高。

AAD与普通腹泻：真假难辨的“肠道迷局”

AAD的表现轻重不一，极易与普通腹泻混淆。当我们使用抗生素4-10天后出现腹泻时，需高度警惕AAD的可能。一般AAD根据严重程度可分为以下三型：

1、单纯腹泻型（轻型）：患者仅表现解稀便或者水样便2～3次/天，持续1～7 天，没有发热、明显腹痛等全身症状，74.1%的ADD属于这种类型，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。

2、结肠炎型（重型）：腹泻次数增多，3～10次/天，伴腹痛、乏力等全身症状，大便检查有时可出现红、白细胞，易被误诊为吃坏肚子的感染性腹泻，而继续使用大剂量抗生素，结果导致腹泻更加严重，形成恶性循环。

3、伪膜性结肠炎型（危重型）：水样便10～20次/d，大便中可见漂浮的假膜，还可以有腹部绞痛、发热、白细胞升高、恶心呕吐等症状，可导致低蛋白血症、水肿、血容量不足和电解质紊乱，严重者可并发中毒性巨结肠、肠道穿孔、多器官功能障碍综合征，甚至死亡。从水样便到“蛋花膜”，是我们识别伪膜性结肠炎型腹泻的红色警报，如果不及时诊治，后果不堪设想！

危重病人防御战：四招预防AAD

1.合理使用抗生素，拒绝滥用：抗生素像一把“双刃剑”，不要成为家庭小药箱的常备药，也不是医生手中的万能钥匙。因为抗生素既可以治病，杀灭细菌；也可以致病，引起过敏反应、肝肾损害、肠道菌群紊乱等。对于危重病人，医生更要严格遵循适应症，慎用广谱抗生素（如三代、四代头孢菌素、碳青霉烯类等抗菌谱广的抗生素），最好根据细菌培养的药敏试验结果调整为敏感抗生素种类，尽可能改为窄谱抗生素（青霉素类、头霉素类、氨基糖苷类等），缩短疗程，减少耐药风险。

2.加强肠道菌群保护：在使用抗生素后，应及早补充如双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌，以及低聚果糖、低聚半乳糖等益生元，益生元可以为益生菌提供更加有利于生长的环境，两者相辅相成，可抑制致病菌定植，预防腹泻的发生。需要提醒的是：服用益生菌及益生元，需与抗生素间隔2-3小时服用。

3. 遵循“三度喂养原则”：鼻饲营养液保持合适的温度；从20mL/h低速度开始；营养的液浓度逐日提升。合理的“三度喂养”，可以减少胃肠道刺激，减少胃肠营养引起的腹泻发生。

4.加强手卫生，隔离感染患者：当艰难梭菌警报拉响，接触隔离是铁律。医护人员必须穿戴隔离衣、手套，护理后用皂液或者含氯消毒液、流动水洗手，而非快速手消液，因为酒精无法杀灭其芽孢。

“三大战役”出击：助危重病人打败AAD

1.病因清除战：

根据病情情况，尽快中止诱发AAD的抗菌药物治疗。

大便涂片艰难梭菌毒素阳性者，轻、中度腹泻患者需服用甲硝唑，重度腹泻患者选万古霉素。

粪便移植术：将健康供体的菌群通过肠管注入，重建肠道生态。

2.肠道修复战：

肠道黏膜保护剂：蒙脱石散中的微粒粉剂，就像一块“超级海绵”，能吸附肠道内的病毒、细菌及其产生的毒素，通过肠道排出体外，并减少水分丢失。同时，它还能在肠道表面形成一层保护膜，帮助恢复肠道正常功能。

补充益生菌：双歧杆菌三联或者四联活菌联合益生元，可以重建肠道正常菌群，调整肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中致病菌，减少肠源性毒素的产生，促进机体对营养物的消化，合成机体所需的维生素，激发机体免疫力。

慎用止泻药：洛哌丁胺是肠蠕动抑制剂，主要用于肠易激惹综合征的动力性腹泻，对于一泻千里的AAD患者来说，可以有效控制大便次数、防止脱水、电解质紊乱等情况。但需要注意：因为细菌分泌的毒素可引起肠道粘膜血管通透性增加，甚至粘膜坏死，服用止泻药后，可能会是毒素滞留于肠内，引发中毒性巨结肠，所以目前AAD患者慎用止泻药。