陈恩强教授：乙肝合并脂肪肝的诊疗现状及展望

摘要：2025年9月4-6日，由中华医学会、中华医学会感染病学分会和肝病学分会联合主办的“中华医学会第二十二次病毒性肝炎及肝病学术会议暨2025年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”在山东省青岛市召开。作为国内感染性疾病及肝病领域水平极高的学术盛会

医脉通整理报道，感谢陈恩强教授审核指导。

2025年9月4-6日，由中华医学会、中华医学会感染病学分会和肝病学分会联合主办的“中华医学会第二十二次病毒性肝炎及肝病学术会议暨2025年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”在山东省青岛市召开。作为国内感染性疾病及肝病领域水平极高的学术盛会，吸引国内外著名学者汇聚一堂，共话感染性疾病、病毒性肝炎及肝病研究的最新进展及热点问题。会议期间，医脉通特邀四川大学华西医院陈恩强教授为我们分享乙肝合并脂肪肝的诊疗现状及展望。

医脉通：近年来，乙肝合并脂肪肝的患者比例逐渐上升。相比单纯乙肝或脂肪肝，乙肝合并脂肪肝会对疾病进展带来什么影响？

陈恩强教授

当前，脂肪肝在普通人群中的发病率约30%~40%。而乙肝患者合并脂肪肝的比例与此相近，由于乙肝患者基数庞大，乙肝合并脂肪肝已成为临床常见现象。对于乙肝合并脂肪肝对疾病进展的影响，学术界存在不同观点。例如，有大样本研究显示，乙肝合并脂肪肝患者接受治疗后，HBsAg/HBeAg血清学清除率更高，然而研究同时发现，这类患者的肝癌发生风险也显著增加。换言之，上述看似更佳的治疗效果可能是一种 “假象”：乙肝合并脂肪肝可能改变肝细胞内环境，一定程度上减少病毒颗粒向血液中释放，但并非通过有效免疫控制清除体内病毒，并非疾病真正好转。

总体而言，乙肝合并脂肪肝对疾病进展的影响呈现“1+1>2”的负面效应，具体体现在以下四方面：

• 加速肝纤维化：脂肪肝会导致肝细胞内脂肪过度沉积，破坏肝细胞正常结构与功能，乙肝病毒则会进一步加剧肝脏损伤，二者协同作用使肝纤维化发生率上升，显著增加肝硬化、肝衰竭风险。

• 增加HCC风险：乙型肝炎病毒 (HBV) 编码的x蛋白 (HBx) 可激活固醇调节元件结合蛋白（SREBP），SREBPs进入细胞核可启动脂质合成基因表达，使肝脏脂质从头合成（DNL）升高，可导致肝细胞脂肪变。乙肝本身可增加肝细胞风险（HCC），乙肝合并脂肪肝则进一步增加HCC风险。

• 干扰治疗：从疾病整体康复角度看，乙肝合并脂肪肝可降低干扰素及核苷类药物应答率，降低治疗的综合获益。

• 增加死亡率：乙肝合并脂肪肝患者的全因及肝脏相关死亡率上升。

医脉通：对于乙肝合并脂肪肝的诊断与治疗，能否结合您的经验谈谈有哪些要点需特别关注？

陈恩强教授

乙肝合并脂肪肝的诊断除了关注乙肝病情，还需重视脂肪肝的量化及评估肝纤维化情况，尤其避免对脂肪肝的漏诊。常规影像学检查：根据患者情况定期规范化进行彩超、CT、磁共振成像（MRI）有助于发现脂肪肝。彩超便捷、经济、可及性高，适用于初筛，但其主观性强、敏感性低（>30%脂肪变才可检出）、无法精准量化脂肪肝。而肝脏瞬时弹性成像技术可检测受控衰减参数（CAP），可准确量化肝脂肪变，是目前临床优选的脂肪肝无创评估方法，适用于确诊、分级及疗效监测。肝穿刺活检虽为诊断金标准，但属于有创操作，存在出血风险，且患者接受度较低，临床应用受限。此外，利用基于常规指标制定的血清模型也可进行疾病风险初筛，例如，指南推荐FIB-4可作为一线无创筛查工具。在肝纤维化的评估方面，肝硬度测量（LSM）是无创评估纤维化的“金标准”。但需注意排除其他导致LSM升高的因素（如显著炎症、胆汁淤积）。利用CAP+LSM+FIB-4构建无创评估体系，可对患者进行风险分层，以实现个体化精准管理。

在治疗方面，乙肝合并脂肪肝患者采取整合治疗策略，遵循“金字塔”原则：以生活方式干预为基石，抗病毒治疗是根本，同时做好代谢并发症的管理，保肝抗炎药物是控制代谢性炎症的重要辅助。针对乙肝的抗病毒治疗追求最佳疗效，首选核苷（酸）类似物药物为恩替卡韦 (ETV)、替诺福韦酯 (TDF)、丙酚替诺福韦 (TAF)、艾米替诺福韦（TMF）。生活方式干预即科学控制饮食与规律运动，在针对脂肪肝管理层面尤其重要。研究显示体重下降10%，纤维化可一定程度逆转。对于乙肝合并脂肪肝的抗纤维化治疗，也期待未来有更多可及的更有效药物在临床应用。同时可多学科协作（如与内分泌科协作），来更规范有效地管理这类患者的代谢共病。例如，血糖管理首选二甲双胍，也可考虑兼具减重效果的GLP-1受体激动剂；血脂管理首选他汀类药物，无需因“肝损伤”担忧而拒绝使用，其获益远大于风险；血压管理采用常规降压治疗。而保肝抗炎药物则根据患者具体表现（炎症、氧化应激、胆汁淤积主次）酌情选用。

医脉通：在乙肝合并脂肪肝患者的临床管理中，目前还面临哪些难题，未来可从哪些方向着力解决？

陈恩强教授

乙肝合并脂肪肝的临床管理目前还面临诸多难题：（1）患者对该病的危害重视度不足，部分患者将脂肪肝视为“富贵病”而忽视；（2）精准量化脂肪肝程度与肝纤维化进展的水平目前仍有待提高，现有检测工具仍存在一定局限性，例如，LSM易受肝脏炎症、胆汁淤积等因素影响、肝穿刺活检因其有创性而无法广泛应用；（3）生活方式干预因缺乏个体化精准指导、与运动医学科、营养科等多学科深度协作不足，且患者依从性欠佳，其整体落地和有效性有待提高；（4）对新型降糖减重药物在共病人群中的应用认知存在不足，针对这类患者的抗纤维化治疗亟需疗效更加确切可及的药物。

为进一步解决这些难题，未来可从多个方向突破：增强患教科普，树立患者科学就医观念；提高精准医学水平，寻找预测疾病快速进展的新型生物标志物；新药研发方面，开展GLP-1RA、PPAR激动剂等在共病人群中的临床研究；同时优化共病患者的肝细胞癌（HCC）筛查策略与间隔；并建立肝病-内分泌-营养科多学科协作（MDT）的诊疗路径，以切实提高乙肝合并脂肪肝患者临床管理的规范性与有效性。

专家简介

陈恩强教授

四川大学华西医院

主任医师、研究生导师

四川省学术与技术带头人后备人选

中华医学会感染病学分会青年学组副组长

中华医学会病毒学分会临床病毒学组委员

中华医学会肝病学分会药物性肝病学组委员

中国医疗保健国际交流促进会肝胆病学分会委员

中国生殖健康产业协会生殖健康科普专家委员

四川省预防医学会感染性疾病预防与控制分会候任主任委员

四川省医学会罕见病专委会常务委员