重磅！陈崴教授权威解读｜《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》

摘要：慢性肾脏病（CKD）是严重危害我国人民健康的重大疾病。随着病程进展，患者可出现全身多系统并发症，并可能发展为终末期肾病（ESKD），给患者、社会及公共卫生体系带来沉重负担。因此，延缓CKD进展对于降低ESKD患病率和病死率，改善患者生存质量具有十分重要的意义。

慢性肾脏病（CKD）是严重危害我国人民健康的重大疾病。随着病程进展，患者可出现全身多系统并发症，并可能发展为终末期肾病（ESKD），给患者、社会及公共卫生体系带来沉重负担。因此，延缓CKD进展对于降低ESKD患病率和病死率，改善患者生存质量具有十分重要的意义。我国最新发布的《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》（以下简称本指南）针对CKD患者的进展风险评估及延缓疾病进展的综合管理策略等提出了具体建议[1]。本期内容特邀中山大学附属第一医院陈崴教授对本篇指南进行解读，以期为临床医师提供切实可行的CKD管理实践指导。

专家简介

二级教授，主任医师，博士生导师

中山大学附属第一医院党委委员、大内科主任、肾内科主任、内科教研室主任

卫健委肾脏病临床研究重点实验室主任

中华医学会肾脏病学分会副主任委员

国际肾脏病协会（ISN）提名委员会委员（2024-2025）

亚太肾脏病协会（APSN）执行委员会委员、CME委员会委员

中国老年医学会肾脏病学分会副会长

中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会副主任委员

我国CKD的防控形势尤为严峻，全球疾病负担（GBD）数据显示，2017年我国CKD患病人数已达1.3亿，位居全球之首[2]。值得注意的是，目前我国CKD患者以早期阶段为主，但患者的知晓率、治疗率较低，导致病情延误[3]，因此，早筛查、早治疗对于延缓CKD进展具有重要意义。数据显示，估算肾小球滤过率（eGFR）水平在2～3年间下降30%～40%与肾衰竭风险增加相关[4-5]，白蛋白/肌酐比值（ACR）水平在2年间成倍增加与肾衰竭风险增加50%～100%相关[6-7]。因此，通过定期检测eGFR和ACR水平的变化，可及时评估疾病进展风险和尽早干预。

检测频率：建议有中、低进展风险的CKD患者每年评估1次；伴轻中度白蛋白尿（A1～2）的高进展风险患者每半年评估1次；伴重度白蛋白尿（A3）的高进展风险患者每4个月评估1次；极高进展风险患者每3个月评估1次；有极高肾衰竭风险（G4，A3）和肾衰竭患者每1～3个月评估1次。（推荐强度B，证据等级2a）

管理新策略

延缓CKD进展的综合管理路径

CKD的临床管理目标是控制原发病进展，改善与CKD相关的临床表现和结局。延缓 CKD进展的方法包括改善生活方式、纠正急性可逆性因素和药物治疗。

1. 改善生活方式

越来越多的研究表明，增加植物性饮食可能有益于延缓CKD进展，减少心血管疾病（CVD）、糖尿病和肥胖风险，以及降低炎性反应和胆固醇水平，从而延缓肾衰竭和透析[8-9]。此外，CKD患者应控制钠摄入量，避免摄入过多超加工食物。

除饮食外，CKD患者应戒烟，并进行有规律的运动，以改善患者的机体功能、增强肌肉强度，提高心肺能力，改善健康相关的生活质量，减轻机体炎症状态，延缓肾功能恶化[10-12]。

2. 纠正可逆性因素

一些特定因素可能会加速CKD患者的肾功能损伤，导致急性肾损伤（AKI）和/或肾衰竭。对其中的可逆性因素应积极预防和纠正，常见措施包括：

（1）避免或谨慎使用具有潜在肾毒性的药物；

（2）纠正导致肾脏低灌注的因素；

（3）积极控制感染；

（4）解除尿路梗阻等。

3. 积极控制原发疾病和CKD进展相关的危险因素

明确CKD的原发病因有助于采取针对性的治疗方法来延缓CKD的进展，并评估预后，从而实现CKD的“三早”干预，即早发现、早监测和早管理。

积极控制CKD进展相关的危险因素也是延缓CKD进展的重要措施之一，其中，高血压、高血糖和蛋白尿是CKD进展最常见且重要的危险因素[13]，需要积极进行临床干预。

4. 使用延缓CKD进展的药物

目前，用于延缓CKD进展的药物主要包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。国内外指南共识建议，SGLT2i和RAASi为伴或不伴2型糖尿病（T2DM）CKD治疗的一线药物[14-15]；nsMRA和GLP-1RA在一线药物治疗不佳的T2DM合并CKD患者中也有较好的获益。值得注意的是，临床应用需警惕RAASi和nsMRA的高钾血症风险。

治疗新突破

SGLT2i为CKD患者带来心肾保护与生存获益

SGLT2i为延缓CKD进展提供了有效手段，具有超越降糖效应外的心肾代谢多重保护机制。目前认为SGLT2i对CKD的肾脏保护机制主要包括[16]：通过抑制SGLT2来恢复远端钠输送，以修复管球反馈和恢复正常传入张力，降低肾小球内压；降低血压和改善血管功能；减轻肾小管工作负荷和改善缺氧；增加代谢效应和激活转录因子以增加自噬作用等。DAPA-CKD研究首次在伴或不伴T2DM的CKD患者（n=4304）中评估了达格列净的治疗结局，受试者eGFR为25～75mL/min/1.73m²。结果显示，与安慰剂组相比，达格列净组的主要复合结局（eGFR持续下降至少50%、肾衰竭、肾脏或心血管原因死亡）相对风险下降39%（HR 0.61，95%CI 0.51-0.72，P＜0.001)，肾脏特异性复合终点风险下降44%（HR 0.56，95%CI 0.45-0.68，P＜0.001)，全因死亡风险下降31%（HR 0.69，95%CI 0.53-0.88，P=0.004)（图1）[17]。EMPA⁃KIDNEY 研究评估了恩格列净对肾脏结局的影响，结果表明，与安慰剂组相比，恩格列净组肾病进展和心血管原因死亡复合终点风险下降28%（HR=0.72，95%CI 0.64-0.82, P统计学意义上的全因死亡终点风险的显著降低（HR=0.87, 95%CI 0.70-1.08, P=0.21）[18]。另一项回顾性纵向研究对294例接受SGLT2i治疗的T2DM合并CKD患者进行了分析，结果显示，6个月后患者eGFR、UACR、糖化血红蛋白（HbA1c）数值上明显改善，而且这些差异变化不受CKD阶段、蛋白尿严重程度、SGLT2i类型、高血压或ACEi/ARBs的影响[19]。

图1 DAPA-CKD 研究主要结局和次要结局

除肾脏保护作用外，SGLT2i对于CKD患者的心血管结局也有显著获益。CREDENCE[20]和DAPA-CKD[17]研究分别观察到卡格列净组和达格列净组相比安慰剂组的心血管不良事件风险明显降低，数据显示，DAPA⁃CKD研究中达格列净组的心血管死亡或因心力衰竭住院风险下降29%（HR 0.71，95%CI 0.55-0.92，P=0.009)（图1）。EMPA⁃KIDNEY[18]研究也观察到恩格列净组相比安慰剂组的心力衰竭住院或心血管原因死亡风险有降低趋势（HR 0.84, 95% CI, 0.67-1.07, P=0.15）。一项纳入17项RCT，涉及27,928例患者的荟萃分析显示，在eGFR降低心血管事件（RR 0.77，95% CI 0.70–0.84）、心衰住院（RR 0.73，95% CI 0.65–0.82）和心血管死亡（RR 0.81，95% CI 0.74–0.88）风险[21]。

基于扎实的循证证据，本指南推荐：

CKD患者（伴或不伴糖尿病）eGFR≥20mL/min/1.73m²时使用SGLT2i治疗。（推荐强度A，证据等级1a）

推荐以下CKD患者优先启用SGLT2i治疗：①有中度及以上CKD进展风险的患者；②有发生心血管事件的高危因素；③伴心力衰竭（无论射血分数水平）；④合并T2DM。（推荐强度A，证据等级1a）

总结

延缓CKD进展是疾病管理的重要目标。定期监测ACR和eGFR对早期发现和干预至关重要。在延缓CKD进展的综合策略中，需统筹生活方式干预、原发病控制、危险因素管理等多方面措施，其中药物治疗占据关键地位。SGLT2i已成为CKD治疗的一线选择，其不仅可以延缓肾功能恶化、降低心肾复合终点事件风险，还可以降低CKD患者全因死亡风险，为整体治疗路径的优化提供了循证支持。临床实践应坚持以证据为指导，贯彻个体化治疗原则，稳步推进CKD的规范化管理，共同开创治疗新局面。