肺功能受损患者肩关节镜手术的麻醉新策略：选择性臂丛上干联合腋神经阻滞

摘要：尽管肌间沟臂丛阻滞（ISB）可为肩部手术提供完善的麻醉效果，但常导致同侧膈肌麻痹（HDP）。因此，对于存在明显呼吸功能障碍的患者，肌间沟臂丛阻滞往往为禁忌证。其他远端区域阻滞技术虽被广泛讨论，但文献中尚未有报道表明其能为合并严重呼吸及气道并发症的患者提供完善的

尽管肌间沟臂丛阻滞（ISB）可为肩部手术提供完善的麻醉效果，但常导致同侧膈肌麻痹（HDP）。因此，对于存在明显呼吸功能障碍的患者，肌间沟臂丛阻滞往往为禁忌证。其他远端区域阻滞技术虽被广泛讨论，但文献中尚未有报道表明其能为合并严重呼吸及气道并发症的患者提供完善的手术麻醉。

2025年9月10日，A A Pract刊发一则来自比利时鲁汶大学的病例报道，描述了采用超声引导下选择性臂丛上干阻滞联合腋神经阻滞及手术局部浸润镇痛，对这类患者进行关节镜下二头肌腱固定术的麻醉管理方法。

病例

患者，男性，48岁，因上盂唇撕裂拟行关节镜下二头肌腱固定术。近几个月来，患者肩痛剧烈且持续不缓解，类固醇浸润治疗无效。患者20年前因机动车事故导致严重创伤性脑损伤，曾接受去骨瓣减压术、长期机械通气及长期重症监护治疗。遗留的后遗症包括右侧偏瘫、混合性失语及认知功能障碍。

患者还患有严重的阻塞性睡眠呼吸暂停（慢性高碳酸血症），且不配合持续气道正压治疗。麻醉前评估时发现患者有喘鸣，遂行直接喉镜检查，显示巨舌症、双侧声带外展功能减退及声门明显狭窄。

由于患者手术时需采取沙滩椅位，且存在声门狭窄，采用声门上装置进行全身麻醉被认为具有挑战性。因此，我们选择在远端神经阻滞及局部浸润镇痛（LIA）下进行手术，完全避免全身麻醉及气道管理。

在对侧上肢建立两条静脉通路并置入桡动脉导管。术前动脉血气分析（ABG）显示慢性高碳酸血症：二氧化碳分压（PaCO₂）64mmHg，pH7.35，碳酸氢根（HCO₃⁻）35mmol/L，氧分压（PaO₂）115mmHg。

图1锁骨上水平臂丛超声图像。LT，臂丛下干；MT，臂丛中干；SA，锁骨下动脉；UT，臂丛上干。

患者取半坐位，行选择性臂丛上干阻滞。超声定位胸膜、第一肋、锁骨下动脉及远端臂丛干后，显影C5、C6神经根及其汇合成臂丛上干的位置（图1）。回抽无血且确认针尖位于包含臂丛上干的筋膜平面内后，注入4mL1%利多卡因。

图2腋神经超声图像。AN，腋神经；PCHA，旋肱后动脉。

图3腋神经阻滞；超声反向解剖图，显示针在平面内插入及局部麻醉药扩散（蓝色）

行腋神经阻滞（图2、图3），注入5mL 0.5%罗哌卡因。外科医生在关节镜入口处注入10mL 1%利多卡因，另将10mL 1%利多卡因注入肩关节腔内（关节内注射）。术中采用高流量鼻导管吸氧治疗以提供呼吸支持及气道正压。

患者取沙滩椅位，术中给予右美沙芬（5mg）及咪达唑仑（2mg）进行清醒镇静，期间与患者保持有效沟通，手术过程顺利，历时29分钟。术中无需追加镇静/镇痛药。

术后，患者被转入麻醉后监测治疗室，继续使用高流量鼻导管吸氧治疗并观察呼吸情况过夜。术后第2天，患者顺利出院。

麻案精析的评述

本病例表明，选择性臂丛上干阻滞联合腋神经阻滞及外科医生实施的局部浸润镇痛，可为肩关节镜手术提供完善的麻醉效果，同时避免肌间沟阻滞常见的半膈肌麻痹。

图4肩部神经分布的3D解剖图，标记出臂丛上干、肩胛上神经及腋神经

选择性臂丛上干注射（C5-C6汇合处）可阻滞肩胛上神经，并为肩关节后、内及上囊的大部分区域提供麻醉（图4）。联合腋神经阻滞可覆盖肩关节前、外及下囊、三角肌及覆盖皮肤。入口处及关节内局部浸润镇痛可弥补任何残留的麻醉空白，使呼吸功能受损患者在避免肌间沟臂丛阻滞和/或全身麻醉（两者均可能导致呼吸功能衰竭）的情况下顺利完成手术。

这是首例仅采用选择性臂丛上干阻滞、腋神经阻滞及局部浸润镇痛完成清醒肩关节镜手术的报道。该技术操作简便，对于需行肩部手术且呼吸功能受损的患者，可考虑采用。

从解剖学视角来看，该技术的成功源于对肩部神经支配特点的精确把握。肩关节的神经支配主要来自臂丛上干分支（肩胛上神经）和腋神经：肩胛上神经支配肩关节后、内及上囊区域，而腋神经则负责肩关节前、外及下囊、三角肌及覆盖皮肤的感觉支配。选择性臂丛上干阻滞（C5-C6 汇合处）可特异性阻断肩胛上神经，配合腋神经阻滞能形成对肩关节手术区域的完整感觉覆盖，这与美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRAPM）强调的“目标神经精准定位”原则高度一致。超声图像清晰显示了臂丛上干与锁骨下动脉的解剖关系及腋神经与旋肱后动脉的伴行特征，为穿刺路径设计和局麻药扩散观察提供了可视化保障。

在呼吸功能保护方面，该技术方案避开了传统肌间沟阻滞对膈神经的干扰。文献报道肌间沟阻滞导致膈肌麻痹的发生率高达30%-60%，这对本病例中已有半膈肌麻痹和慢性高碳酸血症的患者无疑是致命风险。选择性臂丛上干阻滞通过瞄准更远端的神经靶点，有效避免了对膈神经的波及，术后患者无需气管插管即可维持自主呼吸，仅需高流量鼻导管吸氧支持。

此外，多模式镇痛策略的实施进一步提升了技术的安全性和有效性。该病例中，外科医生在关节镜入口处及关节囊内追加1%利多卡因局部浸润，与神经阻滞形成协同效应，弥补了单一阻滞可能存在的镇痛空白。术中仅使用小剂量右美沙芬和咪达唑仑进行清醒镇静，避免了深度镇静对呼吸功能的抑制。

该病例报告的重要价值不仅在于成功完成了一例高难度麻醉，更在于为呼吸功能受损患者的肩部手术麻醉提供了可复制的技术范式。据现有文献检索，这是首例仅采用选择性臂丛上干阻滞、腋神经阻滞及局部浸润镇痛完成清醒肩关节镜手术的报道，其创新点在于突破了“肩部手术必须依赖肌间沟阻滞或全身麻醉”的传统认知。对于存在严重气道狭窄、睡眠呼吸暂停、膈肌功能障碍等合并症的患者，这种技术方案具有独特优势：既能提供满足手术需求的麻醉效果，又可避免全身麻醉的气道风险和肌间沟阻滞的呼吸抑制风险。

该技术的临床推广需要关注几个关键实践要点：首先是超声操作的学习曲线，术者需熟练掌握锁骨上区域臂丛干及腋神经的超声解剖识别，相关专家共识建议操作者应具备识别神经、血管等结构的超声基础能力；其次是药物选择与剂量优化，该病例采用的1%利多卡因（起效快）与0.5%罗哌卡因（作用时间长）的组合值得借鉴；最后是多学科协作，麻醉医师与外科医生的术前沟通及术中局部浸润配合对成功率至关重要。对于手术时间较长或创伤较大的肩关节手术，可考虑在该技术基础上增加肩胛下神经阻滞或调整局麻药浓度配比。

原始文献：

Deman A, Hadzic A, Anné L, Vandepitte C, Van Herreweghe I. Selective Upper-Trunk and Axillary Nerve Block for Awake Shoulder Arthroscopy in a Pulmonary Compromised Patient: A Case Report. A A Pract. 2025;19(9):e02056. doi: 10.1213/XAA.0000000000002056.