摘要：结直肠癌肝转移（CRLM）是临床诊疗中的重大挑战。尽管根治性切除为部分患者带来治愈希望，但术后1年内复发率仍高达50%，这凸显出传统治疗策略的局限性。如何精准识别高危复发人群并制定个体化干预方案，成为改善患者预后的关键问题。在此背景下，MIRACLE研究通过前
结直肠癌肝转移（CRLM）是临床诊疗中的重大挑战。尽管根治性切除为部分患者带来治愈希望，但术后1年内复发率仍高达50%，这凸显出传统治疗策略的局限性。如何精准识别高危复发人群并制定个体化干预方案，成为改善患者预后的关键问题。在此背景下，MIRACLE研究通过前瞻性、多中心设计，首次在未接受围手术期化疗的可切除CRLM患者中，系统探讨了术后循环肿瘤负荷（ctDNA与CTCs）对预后的预测价值，为临床实践提供了重要依据。当前该研究结果已于近日发布于The Lancet子刊eClinicalMedicine（IF：10.0），本文现将研究关键内容进行整理，以飨读者。
研究简介
研究方法
MIRACLE研究是一项前瞻性、观察性生物标志物研究，2015年10月~2021年12月期间共纳入188例未接受（新）辅助化疗的孤立性可切除CRLM患者。分别于术前（基线）和术后三周采集血液样本。主要研究终点是评估术后循环肿瘤DNA（ctDNA）检测与切除术后1年内疾病复发的相关性。次要研究终点分析术后循环肿瘤细胞（CTCs）检测与1年内复发的关联。基线ctDNA采用二代测序进行检测，术后通过数字PCR检测术前发现的基因变异。CTCs计数采用FDA批准的CellSearch系统。
图1. 研究设计和患者纳入路径
研究结果
患者中位年龄为67岁，男性占69%。61%的患者存在原发灶淋巴结转移，37%为同时伴有肝转移，47%的患者肝转移灶超过1个。根据纳入标准，所有患者均未接受术前或术后化疗。170例（91%）患者达到R0肝切除。中位随访时间为37个月，共有106例（57%）患者在1年内出现复发。
ctDNA检测与切除术后1年内疾病复发的相关性
在纳入分析的188例患者中，1例基线样本因cfDNA量不足无法分析，5例基线样本CTCs计数失败。通过NGS分析，187例可评估患者中117例（63%）在基线（T0）检测到ctDNA（图2a）。基线检测到的突变类型如图2b和图3所示。基线检测到KRAS突变的患者1年RFS较队列中其他患者更短（1年RFS率：37% vs. 55%，P=0.028）。
在基线ctDNA阳性的117例患者中，术后104例可评估患者中28例（27%）仍为ctDNA阳性（T3，图2a），其中TP53（50%）、KRAS（32%）、PIK3CA（11%）和APC（7%）为常见突变。
基线ctDNA阳性与阴性患者的RFS无显著差异（1年RFS率：45% vs. 58%，P=0.089，图4a）。而术后3周（T3）ctDNA阳性患者的RFS显著更短（1年RFS率：25% vs. 54%，P=0.0011，图4b），即术后ctDNA阳性患者中75%在1年内复发，而术后ctDNA阴性患者中仅46%复发。基线或术后ctDNA阳性与阴性的患者，其肝内或肝外复发模式无显著差异。
图2. CTC与ctDNA检测率（a）；基线血液样本二代测序检测到的突变数量（b）
图3. 术前血液样本二代测序鉴定突变的肿瘤图谱
图4.RFS：术前和术后ctDNA突变（a，b）；RFS：术前和术后CTC计数（c，d）；RFS：术前ctDNA/CTC联合状态（e，f）
CTCs检测与1年内复发的关联
在183例可评估患者中，37例（20%）基线（T0）检测到CTCs，术后（T3）158例可评估样本中14例（9%）检测到CTCs（图2a）。
基线CTCs阳性与阴性患者的RFS无显著差异（1年RFS率：50% vs. 47%，P=0.93，图4c）。而术后CTCs阳性患者的RFS显著更短（1年RFS率：15% vs. 53%，P=0.0004，图4d）。实际上，术后CTCs阳性的14例患者中85%在1年内复发，而术后CTCs阴性患者中仅47%复发。基线或术后CTCs阳性与阴性的患者，其肝内或肝外复发模式无显著差异。
大部分患者在术前（n=184）和术后（n=98）同时检测了CTCs和ctDNA。基线时，超过半数患者为CTCs阴性/ctDNA阳性（52%）。术后最常见生物标志物的组合为CTCs阴性/ctDNA阴性（占68%）。基线时检测到任何循环肿瘤负荷（CTCs和/或ctDNA）的患者1年RFS较无循环肿瘤负荷的患者更短，但差异无统计学意义（1年RFS率：44% vs. 63%，P=0.052，图4e）。而术后检测到任何循环肿瘤负荷（CTCs和/或ctDNA）的患者1年RFS显著更短（23% vs. 55%，P
在本患者队列中，单变量分析显示术后ctDNA和/或CTCs、Fong临床风险评分及原发灶位置与1年RFS显著相关。校正预设临床风险因素后，多变量分析显示，术后CTCs阳性（HR 2.98；95%CI：1.56~5.71；P=0.0010）和ctDNA阳性（HR 2.35；95%CI：1.34~4.11；P=0.0028）患者的1年RFS显著更短。同样，术后任何循环肿瘤负荷（ctDNA和/或CTCs）也是1年复发的预测因素（HR 2.77；95%CI：1.64~4.66；P=0.0001）。
研究结论
本研究首次在未接受（新）辅助化疗的可切除CRLM患者中证实，术后检测到的循环肿瘤负荷对1年RFS具有预测价值。与术前检测不同，术后ctDNA和CTCs检测均是局部治疗后RFS缩短的强效独立预测因素。
研究分析
本研究在未接受任何围手术期化疗的可切除CRLM患者中，首次证实术后循环肿瘤负荷（包括ctDNA和CTCs）对局部治疗后1年RFS具有显著预测价值。术后3周检测发现，ctDNA或CTCs阳性的患者1年RFS显著缩短：ctDNA阳性患者1年RFS率仅25%，明显低于阴性患者的54%；CTCs阳性患者1年RFS率更低至15%，而阴性患者为53%。多变量分析进一步确认，术后ctDNA和CTCs均为RFS缩短的独立危险因素（HR分别为2.35和2.98）。值得注意的是，术后任一标志物阳性（ctDNA或CTCs）的患者1年复发风险高达77%，显著高于全阴性群体的45%，提示双标志物联合检测可能更全面识别高复发风险人群。
与既往研究相比，本研究结果更具临床特异性。术前基线ctDNA或CTCs检测未显示明确的预后价值，可能与肿瘤负荷动态变化或检测阈值设置相关。而术后标志物状态因更直接反映微小残留病灶（MRD），其预测价值更为可靠。例如，本研究术后ctDNA阳性率（27%）与采用肿瘤知情检测的GALAXY试验（32%）相近，且结果不受化疗干扰，更真实体现自然病程下的MRD状态。此外，本研究证实术后ctDNA阳性患者的RFS显著更短（HR 6.3~4.5），与Tie等人和Ogaard等人的研究结论一致，进一步支持ctDNA作为复发预测的核心指标。
从临床转化角度看，当前国际指南虽推荐围手术期化疗，但随机试验未能证实其总生存期（OS）获益，提示需更精准的患者筛选策略。MIRACLE研究显示，术后ctDNA/CTCs阳性患者可能从辅助化疗中获益，这一假设需通过随机试验（如ctDNA指导的辅助化疗）验证。技术层面，ctDNA检测因简便、阳性率高更易整合至临床实践，但需警惕克隆性造血等非肿瘤来源突变的干扰（本研究发现3例）；CTCs计数虽受限于数量少及技术复杂性，但其反映转移潜能的特性仍具研究价值。未来，通用型检测（如甲基化标记）或双标志物联合方案，可能在效率与成本间取得平衡，推动个体化治疗策略的落地。
本研究仍存在一定局限性：术前ctDNA检测采用固定基因panel，可能漏检部分突变；术后CTCs阳性率较低（9%），需更大样本验证；长期OS数据尚未成熟，需持续随访以确认最终生存获益。总体而言，术后动态监测ctDNA/CTCs为精准识别高复发风险CRLM患者提供了可靠依据，未来需结合多组学技术及随机试验，进一步优化辅助治疗策略。
参考文献
Wullaert, LissaAyez, Ninos et al. Circulating tumour cells & circulating tumour DNA in patients with resectable colorectal liver metastases (MIRACLE): a prospective, observational biomarker study. eClinicalMedicine, Volume 87, 103406.
来源：肿瘤瞭望消化时讯
