摘要：远端肾小管排氢离子障碍，在管腔液与管周液之间不能建立适当的氢离子梯度差，引起高氯血性代谢性酸中毒，尿pH不降至6.0以下。
远端肾小管排氢离子障碍，在管腔液与管周液之间不能建立适当的氢离子梯度差，引起高氯血性代谢性酸中毒，尿pH不降至6.0以下。
由于肾小管排氢离子障碍，氢离子潴留体内，氢离子呈正平衡，血内缓冲碱下降，血浆二氧化碳结合力降低，体内呈代谢性酸中毒，远端小管H+-Na++-+-增加，于是引起高血氯性代谢性酸中毒及低血钾。尿铵和可滴定酸形成减少，重吸收枸橼酸盐增多，尿呈碱性，尿pH不能降至6.0以下， 钾的损失可加重肾脏浓缩功能损伤，肾脏对水的重吸收受损，结果排泄低渗尿和多尿。机体在长期慢性酸中毒时，骨钙动员，虽增加了缓冲碱，但同时也促使尿钙排出。于是血钙降低，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进一步动用骨钙、磷，并增加尿磷排出，产生高尿磷、低血磷和高尿钙。钙磷不能沉着于骨，导致骨质疏松或骨软化。
酸中毒时肾小管重吸收枸橼酸盐增加而致低枸橼酸尿，促使结石形成。碱性尿又利于钙盐沉积于肾髓质，形成肾髓质钙化或结石。肾钙化和肾结石形成是高尿钙、高尿pH、高尿磷及低枸橼酸尿综合作用的结果，且形成的结石是磷酸钙和草酸钙的混合结石。肾钙化和肾结石的形成，加重了肾小管的损伤，易发生继发感染及间质性肾炎，进一步使肾脏受损，发展为肾功能不全。对不典型病例或不完全远端型肾小管酸中毒需做氯化铵负荷试验。氯化铵负荷试验的是检查远端肾小管分泌氢离子的能力。正常人服用一定量的氯化铵药物后致使机体产生代谢性酸中毒时，远端肾小管加强分泌氢离子、产氨及再吸收HCO3－等功能，以酸化尿液，排出氢离子而维持机体的酸碱平衡。远端肾小管泌酸功能障碍时，尿pH在5.5以上。该试验用于诊断不完全性远端型肾小管酸中毒，完全性远端型肾小管酸中毒已有明显的代谢性酸中毒，所以不应该做此试验。（1）尿铵测定
正常人每日尿排NH量约为40mmol/day，肾功能正常而有代谢性酸中毒时尿NH4+排出可增高达300mmol/day。当肾小管酸中毒时尿NH+氯化铵负荷试验可分为短程试验和长程试验两种方法，临床上常用短程试验。方法是：按每公斤体重口服氯化铵0.1克，1小时内服完，以后每小时间隔留尿1次，共5次，每次留尿后可适当饮水(成人可饮水200～300毫升)。服药前及服药后3小时分别取血测血pH和HCO3－浓度，以了解酸中毒程度。测定每小时尿pH。远端肾小管酸化功能正常时，尿pH可降到5.5以下，如尿pH＞5.5则说明远端肾小管酸化尿功能障碍，为试验阳性。（3）碳酸氢钠负荷试验
静脉注射7.5％NaHCO3，以1～2ml/分的速度滴入，每15～30分钟直立位排尿1次，测尿pH和PCO22。也可采用口服法：在试验日晚禁水，分次口服NaHCO3200mmol。次日晨同时收集尿，取血测PCO2。正常情况下尿HCO3－2应大于9.31KPa（70mmHg）或超过血PCO22.66kPa（20mmHg），若尿与血PCO2之差小于15mmHg时，高度提示DRTA。（4）硫酸钠负荷试验
试验前数日开始低盐饮食（Na入量20mmol/日，3天），试验前12小时口服9α-氟氢考地松1mg或在试验前12小时及4小时二次注射DOCA 5mg后，开始静脉注射4％Na2SO4500ml于40～60分钟内滴入（儿童可酌减量如7～10ml/kg），注射完后收集2～3小时尿测尿pH，正常人应＜5.5，尿pH＞5.5为异常。本试验有助于DRTA发病机制的鉴别。
肾小管酸中毒患者结石形成的肾组织变化主要表现为肾髓质内层集合管(IMCD)和贝利尼(氏)管(BD)经常被大量的磷灰石结晶堵塞，被堵塞的小管严重扩张，上皮细胞被破坏，其周围的间质发生炎症和纤维化。在皮质层，与正常对照组相比，肾单位丢失非常明显。这种病理片与原发性草酸钙(CaOx)结石患者的表现完全不同，原发性草酸钙结石疾病缺少皮质异常的任何证据，其唯一的髓质异常是间质碳灰石沉积，即所谓的Randall’s斑。
近半的磷酸钙结石含磷酸氢钙（BR），其主要成分是磷灰石，但是关于磷灰石结石形成的肾脏病理学我们知道的甚少。一些有dRTA的症状，包括阴离子间隙正常型代谢性酸中毒以及PH值不能随着外源性酸的需求而相应地下降所导致的碱性尿和由于肾脏失钾所导致的低钾血症。一种可能的假设是，dRTA作为一种特殊形式的肾功能不全，显示出其独特的病理学，但现有的知识不够完备。dRTA患者肾乳头组织广泛纤维化，而磷酸氢钙结石形成仅有局灶的肾乳头病变。在磷酸氢钙结石形成患者可以发现纤维化仅在充满结晶的IMCD和BD周围形成。肾白斑（间质磷灰石沉积）在dRTA患者中非常稀疏，而在BR SF中较为丰富。可能dRTA的多尿症减少了白斑的产生。
在遗传性dRTA中最初的损害被定义为弥散性的，所有肾单位酸化异常，早期发生系统性酸中毒，由于肾小管液PH值异常升高，磷灰石沉积在所有小管内形成。干燥综合症、系统性红斑狼疮、质子调节的免疫介导损伤等疾病也可导致弥漫性病变。Feest等对10例dRTA患者进行皮质活检发现七例有免疫性疾病，三例没有。在前者中，肾小球硬化和小管萎缩明显；5例有肾钙质沉着及显著的间质纤维化。Pasternack和Linder研究4例患者发现远端肾小管周围有单核细胞的间质侵润。其中一位患者表现为肾小球透明样变伴小管萎缩和间质纤维化及中度小管内钙质沉积。一项对49例免疫介导性疾病患者的大规模研究显示肾脏存在超微改变，但没有明确提到dRTA的情况。几个关于干燥综合症引起的dRTA的研究证实参与氢ATP酶的润细胞染色完全丧失。染色的缺失不仅在仅有干燥综合症的患者中出现，也在未说明病因的dRTA患者中出现。
来源：容颜健康美容
