摘要：在医学领域，随着对疾病复杂性和跨学科管理认识的不断深入，新的疾病概念不断涌现，为临床诊疗提供了新的视角和挑战。本文介绍的“心-肾-代谢综合征（Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome，CKM）”便是其中之一。CKM作为一

在医学领域，随着对疾病复杂性和跨学科管理认识的不断深入，新的疾病概念不断涌现，为临床诊疗提供了新的视角和挑战。本文介绍的“心-肾-代谢综合征（Cardiovascular-kidney-metabolic syndrome，CKM）”便是其中之一。CKM作为一种系统性疾病，其特征在于代谢风险因素、慢性肾脏病和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和不良心血管事件高发。这一概念突破了传统上基于单一器官或系统划分的疾病框架，为跨学科管理提供了新的思路。

从MS、CRS到CKM：心-肾-代谢综合征的演进历程与全新视角

早在1921年，Joslin医生就发现糖尿病和高血压、高尿酸血症相关[1]。随后，Kylin等学者也注意到这一现象，并将其命名为高血压-高血糖-高尿酸综合征[2]。随着时间的推移，医学界对这一疾病谱系的认识逐渐深化，各种命名和定义相继出现。从“致命四重奏”（腹型肥胖、高血压、高血糖和血脂异常）、X综合征到代谢综合征（MS）的提出[3]，每一次命名都反映了领域内对这一疾病复杂性的新认识。进入21世纪，跨学科研究的兴起为CKM管理理念带来了新的突破。2019年，美国学者Eckel等人提出了心血管代谢医学（CMM）的概念，旨在通过跨学科协作，全面管理心血管代谢问题。这一概念融合了心血管、内分泌、全科医学、影像学和营养学等多个领域的知识，为CKM的跨学科管理提供了有力的理论支撑和实践指导。

同时，心肾综合征（CRS）的研究也在不断深入。从2004年美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所首次提出CRS的定义，到2007年世界肾脏学会议上Ronco等人提出的被广泛认可的CRS定义，再到后续KDIGO/ADQI专家共识的发表，每一次进步都揭示了心肾之间复杂而微妙的相互作用[4]。

尽管以上提到的这些综合征已得到充分认可，但医学界越来越意识到，代谢异常在心血管与肾脏双向相互作用中发挥着关键的病理生理作用。此外，肾脏功能失调越来越被认为是代谢与心血管事件危险因素。因此，不能仅仅将心肾综合征和心血管代谢疾病视为独立的个体，而需要考虑它们之间的重叠，将其视为一个更广泛的概念。在此背景下，2023年美国心脏协会（AHA）主席建议中提出了一个新的疾病概念——心-肾-代谢综合征（CKM）[5]。这一概念突破了传统上基于单一器官或系统划分的疾病框架，将代谢危险因素、慢性肾脏病与心血管系统之间的病理生理学强关联纳入考量，进一步拓宽并深化了临床诊疗中应当关注的疾病范畴。CKM综合征的提出，不仅反映了医学界对这一疾病谱系认知的不断深化，更为跨学科管理提供了新的思路与挑战。

CKM综合征的定义内涵

CKM综合征是一种系统性疾病，其特征在于代谢风险因素、慢性肾脏病（CKD）和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和不良心血管事件高发。CKM综合征既包括因存在代谢风险因素、CKD或两者兼具而有心血管疾病（CVD）风险的人群，也包括已患有CVD且该疾病可能与代谢风险因素或CKD相关或因其而复杂化的人群（图1）。主席建议还基于患者角度，提供了一个更简洁的定义：CKM综合征是一种由于心脏疾病、肾脏病、糖尿病和肥胖症之间的相互联系而导致的健康问题，进而引发不良健康结局。

图1. CKM综合征概念释义图

CKM综合征疾病特性与AHA分期管理策略

现有证据表明，CKM综合征是一种通常在生命早期开始的进展性疾病，由生物、社会和环境暴露或压力导致过量和功能障碍的脂肪组织积累，进而引发炎症、氧化应激和胰岛素抵抗。这种过量和功能障碍的脂肪组织常常发展为代谢风险因素（如高血压、高甘油三酯血症、代谢综合征、2型糖尿病）和慢性肾脏病。随着时间推移，这些常常并存的疾病导致亚临床冠状动脉粥样硬化和心肌结构及功能的亚临床异常，以及肾功能的逐渐下降，使患者面临临床心血管疾病、肾衰竭、残疾和死亡的高风险。因此，在CKM综合征的早期阶段识别预防行动的窗口至关重要，特别是当患者无症状时，需要根据绝对CVD风险和预期的净效益来定制预防干预强度。此外，针对各种CKM危险因素的干预研究表明，早期检测和干预往往与更大的临床获益相关。

因此，AHA主席建议里将CKM综合征进行不同分期（图2，表1）[5]：0期，无CKM风险因素（无过量脂肪组织/引起功能异常的肥胖、代谢风险因素、CKD）；1期，存在过量脂肪组织、功能异常的肥胖或两者兼有，但未合并其他代谢危险因素或CKD；2期，存在代谢风险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）或中到高风险的CKD或两者兼有；3期，亚临床CVD与CKM风险因素重叠，高风险的CKD或CVD风险；4期，临床CVD与CKM风险因素重叠，并进一步细分为4a期（无肾衰竭）和4b期（有肾衰竭）。

图2. CKM综合征的分期[5]

表1. CKM综合征分期及定义

CKM各阶段特征及管理重点解析

0期：调查数据表明，0期CKM最常见于青少年和年轻成人，但不仅限于这一人群。0期的重点是早期预防，其目标是通过在生命早期实现并维持理想的心血管健康，从而预防CKM风险因素的发展。

1期：从发病机制层面，大多数CKM综合征源于脂肪组织（尤其是内脏和异位脂肪）的过量和功能障碍。内脏脂肪组织过量通常伴随着在正常组织（如肝脏、心脏、骨骼肌、胰腺、肾脏）中的异位脂肪沉积，这与胰岛素抵抗、全身性炎症和氧化应激的发展相关，而这些又促进了代谢风险因素和CKD的发展。加强对脂肪过量和功能障碍的认识与管理，对于预防代谢风险因素和CKD至关重要。

2期：代谢综合征的存在与病理生理变化相关，包括内皮功能异常、炎症增加和促血栓形成变化，强调2期CKM各因素之间的相互关联性，并凸显了通过改变生活方式来解决已发现或未发现的代谢综合征组分的重要性。在2期CKM中，重点是通过针对可改变风险因素的生活方式调整和药物干预，来预防CVD和肾功能损伤的发生、发展。

3期：此期CKM是一种高风险表型，在此阶段，预防性治疗可以延缓或阻止其进展为临床疾病，并且鉴于其相较于早期CKM阶段具有更高的绝对基线风险，因此积极的预防将带来最大的净临床获益。

4期：此期CKM的管理重点是在CKM状况下对心血管疾病进行独特的管理考虑。第4阶段分为无肾脏衰竭（4a期）和有肾脏衰竭（4b期）。对于患有叠加在CVD上的肾脏衰竭的患者，应该有特别的管理考虑，特别是针对HF、缺血性心脏病和心房颤动的治疗。此外，患有CVD且合并多种CKM因素者是特别容易发生CVD复发事件和死亡的高危群体，对于这类人群，积极的跨学科管理至关重要。

风险增强因素

除了CKM分期所展示的病理生理进程和风险外，还有其他几个因素会增加CKM分期进展的可能性，并可能导致CVD和肾脏衰竭风险的增加。这些因素包括属于高风险人群（南亚人种和低社会经济水平）、有糖尿病或肾脏衰竭家族史、睡眠障碍、精神健康障碍、慢性炎症性疾病、性别特异性风险增强因素（包括过早绝经、不良妊娠结局和多囊卵巢疾病）以及不良的社会环境因素。

总结

CKM综合征的提出和分期方法的建立，不仅为医生提供了更全面的疾病管理视角，也为患者提供了更早期、更个性化的干预和治疗策略。我们相信，随着对CKM综合征研究的不断深入和跨学科管理的不断完善，将为更多患者带来临床获益。

参考文献

[1] JoslinEP. The prevention of diabetes mellitus[J]. JAMA, 1921, 76(2):79-84.

[2] KylinE. Studies of the hypertension-hyperglycemia-hyperuricemia syndrome(German)[J]. Zentralbl Inn Med, 1923, 44:105-127.

[3] ZimmetPZ,McCartyDJ,de CourtenMP. The global epidemiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus and the metabolic syndrome[J]. J Diabetes Complications,1997,11(2):60-68.

[4] Ronco C, McCullough P, Anker SD, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative[J]. Eur Heart J, 2010, 31(6):703-711.

[5] Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9.

来源：国际糖尿病