Fabry巅峰实例 | 合并SLE的女性法布雷患者ERT治疗不到两年，心肾功能会如何？

摘要：左心室肥厚合并SLE的女性患者，曾多次就诊于风湿科，SLE针对治疗后症状未能有效缓解，究竟什么原因导致患者心肾功能持续恶化？又应该如何治疗应对？

*仅供医学专业人士阅读参考

左心室肥厚合并SLE的女性患者，曾多次就诊于风湿科，SLE针对治疗后症状未能有效缓解，究竟什么原因导致患者心肾功能持续恶化？又应该如何治疗应对？

本期由南京大学医学院附属鼓楼医院陈建州医生为大家带来一例法布雷病诊断和治疗经验分享，让我们一起来看看吧！

诊治经过

患者女性，60岁，10余年前无明显诱因出现活动耐力下降，偶尔稍动即喘，伴腰背酸痛，休息后好转，至当地医院就诊，查超声心动图示左室肥大（具体不详），患者未予重视。4年前症状加重，小便泡沫增多，遂至我院风湿免疫科住院治疗，诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，予对症治疗好转后出院（主要辅助检查见表1）。

表1：辅助检查（2020年5月）

2023年6月，患者再次因小便减少，伴双侧腰背酸痛、胸闷等不适至我院治疗（辅助检查见表2）。考虑到患者狼疮性肾炎常规治疗效果欠佳，且存在多器官受累。进一步追问患者，得知其两个兄弟亦有心肌肥厚，但无猝死家族史。结合患者临床表现，建议行法布雷病基因检测，结果如图1。

表2：辅助检查（2023年6月）

图1：基因检测结果

患者基因检测提示GLA基因突变，基因型为杂合子，变异位点为c.770C>T p.Ala257Val，酶活性及生物标记物等结果，法布雷病诊断明确。完善眼前段照相、听力、头颅磁共振等法布雷病可能累及系统相应检查，均未见明显异常。与患者充分沟通后，于2023年8月启动酶替代疗法（ERT）治疗，给予外源性补充阿加糖酶α，输注过程中患者未诉特殊不适。后患者规律接受ERT治疗，随访期间患者诉夜间腰背部疼痛较前好转，无胸闷、气喘等不适。复查超声心动图提示左心室整体纵向应变（GLS）较前改善。此外，24小时尿蛋白检测结果显示，与ERT治疗前相比，其数值进一步降低；估算肾小球滤过率（eGFR）则较治疗前上升，表明肾功能得到了改善（如表3和图2~5）。

表3：患者GLS、24小时尿蛋白及eGFR变化情况（2023年8月开始阿加糖酶α治疗）

图2：ERT治疗后GLS较前改善

图3：ERT治疗后GLS较前改善（左：2023年8月，右：2024年7月）

图4：ERT治疗前后患者24小时尿蛋白变化

图5：ERT治疗前后患者eGFR变化

专家点评

该患者为60岁女性，4年前，患者自觉症状加重、小便泡沫增多，于2020年5月外院诊断“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，同时超声心动图提示心肌肥厚，诊断肥厚型心肌病，后给予β受体阻滞剂、激素、免疫抑制剂等药物治疗，定期风湿免疫科随访。

值得注意的是，该患者10余年前即开始出现活动耐力下降、活动后气喘、腰背酸痛、蛋白尿等情况，心脏彩超亦提示心室肥厚，一直没有重视。2020年免疫科诊断系统性红斑狼疮，拒绝行肾脏穿刺，患者将个人症状均归结为系统性红斑狼疮相关。该案例具有一定隐蔽性和迷惑性，主要因其合并存在系统性红斑狼疮这一也可能造成多系统累及的疾病，直至2023年心内科就诊，结合前述病史及兄弟亦存在心肌肥厚，行法布雷基因检测才最终确诊。提示我们临床工作中，对于疑难病例应积极推动多学科协作诊疗（MDT），尤其对于存在多系统累及、有家族史的患者更要及早行相关筛查，以尽快明确诊断，尽早启动相关治疗，改善预后。

目前，ERT是法布雷病的精准化治疗手段，患者确诊后应尽早启动治疗。延缓疾病进展，改善患者生活质量，降低相关并发症发生率和延长患者生存期[1，2]。该患者在确诊法布雷病后，临床医生与其充分沟通，启动阿加糖酶α替代治疗规律治疗1年多来，患者自述腰背部酸痛较前已明显好转。结合患者随访检查的超声心动图报告中相关指标、24小时尿蛋白及eGFR等结果提示，患者左心室整体纵向应变下降得到改善，24小时尿蛋白降低，eGFR维持稳定，说明ERT的持续治疗确实有效地延缓疾病进展，使患者的心肾功能得到了及时保护。相信本例患者继续规律接受ERT治疗，对后续患者的生活质量及各类临床事件发生风险都将有积极的改善作用。

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