摘要：田子强，河北医科大学第四医院副院长，胸外学科带头人。主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师。长期从事食管癌外科治疗为主的综合精准治疗，现任中国抗癌协会食管癌专业委员会委员，河北省医师协会胸部肿瘤医师分会主任委员，河北省抗癌协会食管癌专业委员会主任委员，河北省
田子强，河北医科大学第四医院副院长，胸外学科带头人。主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师。长期从事食管癌外科治疗为主的综合精准治疗，现任中国抗癌协会食管癌专业委员会委员，河北省医师协会胸部肿瘤医师分会主任委员，河北省抗癌协会食管癌专业委员会主任委员，河北省临床肿瘤学会食管癌专家委员会主任委员，国家癌症中心食管癌规范化诊疗华北督导组组长。2019年1月所主持的项目《食管鳞状细胞癌进展的临床与病理机制研究》获河北省科学技术奖一等奖；2022年主持完成了《中国食管癌早诊早治专家共识》。
中国食管癌发病率有下降趋势，但中国仍是食管癌高发国家，且食管癌发病有明显的地区差异。实施有效的筛查方案和早诊早治是降低食管癌死亡率、提高生存率和生存质量的关键手段。中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组根据国内外循证医学依据，结合目前中国食管癌治疗的临床实践与应用经验，于2022年达成并发表了《食管癌早诊早治专家共识》，现就部分热门问题向大家介绍一下。
一、食管癌是一种什么肿瘤？它离我们有多远？
食管癌是一种常见的恶性肿瘤，发病时患者抱怨最多的是进食时哽咽、停顿感，这种状况会持续并越来越重，直至无法经口进食；肿瘤严重外侵时，会产生胸部疼痛、感染、大出血的危险；淋巴结出现转移时，最容易出现的是声带麻痹，导致声音嘶哑和呛咳。患者的生活质量严重受到影响，最终往往因为严重营养不良、器官功能衰竭或大出血等情况离世。
全球范围内每年新确诊的恶性肿瘤中，食管癌在男性患者中占第7位、女性患者中占第13位；每年死亡的恶性肿瘤例数，食管癌男性居第6位、女性患者居第9位。严峻的是，我国食管癌的发病和死亡人数分别占全球的53.7%和55.3%。在我国，食管癌发病率存在明显的地区差异，通过流行病学调查发现，在食管癌高发地区，如河北省磁县、河南省林州市，其发病率高达70/10万左右，而我国东部地区食管癌的发病率和死亡率分别为19.48/10万和15.64/10万，中部地区为19.34/10万和14.36/10万，西部地区则为18.87/10万和13.88/10万。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，我国食管癌的发病率有降低趋势，目前在城市地区的人口食管癌发病率为14.24/10万、死亡率为11.29/10万，农村地区的人口食管癌发病率为24.42/10万、死亡率为18.47/10万。
根据组织学特点，我们常将食管癌分为鳞状细胞癌和腺癌两种常见的类型。在过去40年里，不同病理类型的食管癌发病率有了很大的变化。我国和大部分亚洲地区以及撒哈拉沙漠以南的非洲地区，食管癌的病理类型多以鳞状细胞癌为主。
虽然食管癌的预后较差，但近年来，我国的食管癌患者总体5年生存率已经达到29.7%，比以往有了很大提高。按照肿瘤发展的早晚期，我们常常把食管癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。患者的分期越早，长期生存的机会越大。然而，1项基于2011—2013年国内医院的多中心研究显示，我国食管癌患者确诊时，Ⅰ期患者仅占17.00%，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者分别占32.42%，30.27%和20.31%，而同时期日本的Ⅰ期患者占比高达39.9%，表明我国食管癌临床早期诊断率仍然较低。由于食管癌Ⅰ期患者治疗后5年生存率可以达到90%左右，而Ⅲ期和Ⅳ期患者分别为32.80%和26.17%，因此继续推动我国食管癌的早诊早治工作尤为迫切。
二、什么是肿瘤早诊早治？食管癌早诊早治的意义何在？
我国针对恶性肿瘤提出了“三级预防”体系，包括：针对病因的“一级预防”，倡导通过减少和消除肿瘤危险因素的暴露、改变生活方式及习惯，加强科普宣传，实现“不得癌”的目标；“二级预防”强调早发现、早诊断、早治疗的“三早”，也就是我们说的“肿瘤早诊早治”，即使得了肿瘤，通过尽早发现，也能得到很好的治愈机会，让肿瘤不发展成致命杀手；“三级预防”实际上就是诊疗的过程，通过规范化的治疗和康复治疗，尽可能提高生存时间和生活质量。
由此可见，“早”字当先，筛查与早诊早治是降低癌症死亡率的关键。通过癌症筛查来降低死亡率，这是国家癌症中心最新得到的结果，以食管癌为例，早期的内镜检查能够提高早期食管癌检出比例，这是非常明显的。
前文提到，早期食管癌经过合理、充分地治疗，5年生存率可以超过90%，患者的生存质量和生存时间基本不受影响，但是早期食管癌缺乏典型的临床症状，患者因进行性吞咽困难或转移性症状就诊时，多已属于中晚期，临床治疗效果不佳且花费大。而在中晚期癌发生之前，存在长达5～10年的癌前状态、癌前病变及早期癌阶段，这为食管癌筛查提供了重要的窗口期。因此，对食管癌高危人群进行筛查和早诊早治，是食管癌防治的重要策略与途径。
三、食管癌筛查工作面对的具体人群和主要目标是什么？
食管癌筛查人群的界定目前还没有统一标准。根据我国食管癌的地域特点，国内健康行业发布的《上消化道癌筛查及早诊早治技术方案（2020年试行版）》建议将食管癌高发地区40～69岁的人群列为高危人群进行筛查，对于其他食管癌相对低发地区，如果同样开展人群筛查，则需要耗费巨大的医疗和社会资源。因此推荐在食管癌高发地区开展机会性筛查，将日常内镜门诊诊疗与食管癌筛查相结合，通过食管癌高危因素评估和识别，将符合标准的目标人群列为高危人群进行筛查，以期提高早期病变的检出。
食管癌筛查的高危人群判定标准是年龄≥40岁，并符合下列标准任意1条者：（1）出生或长期居住于食管癌高发地区；（2）已确诊患有上消化道癌前疾病或癌前病变［如低级别上皮内瘤变、Barrett食管］；（3）父母、子女、兄弟姐妹患有食管癌病史；（4）确诊患有头颈部和（或）呼吸道鳞状细胞癌；（5）具有食管癌患病高危因素（如重度吸烟、重度饮酒、进食过快、热烫饮食等不良生活习惯，室内空气污染，牙齿缺失等）。
食管癌筛查目标明确，筛查的主要目的就是降低我国人群的发病率和死亡率，因此发现早期食管癌和癌前病变就是食管癌筛查的主要目标。食管癌的发生发展是一个长期的过程，经过炎症、癌前病变、早期癌逐渐演进至中晚期浸润癌。癌前病变主要指食管鳞状上皮细胞的异型增生，根据细胞异型增生的程度和（或）异型上皮累积的层次，分为低级和高级别上皮内瘤变。早期浅表食管癌可以根据肿瘤浸润深度进行分期：肿瘤局限于黏膜层为M期（T1a期），浸润至黏膜下层、未达固有肌层为SM期（T1b期）；对M期和SM期食管癌又进行细分：病变局限于黏膜上皮层为M1期，浸润至黏膜固有层为M2期，浸润至黏膜肌层但未突破黏膜肌层为M3期，浸润至黏膜下层的上、中、下1/3分别为SM1期、SM2期及SM3期。此时患者如果淋巴结和远处转移，经过充分治疗后往往都能获得治愈的可能。
四、食管癌筛查的手段都包括哪些？
目前认为，内镜（就是我们常说的食管镜或胃镜）筛查是发现食管早期病变的有效手段。大量的筛查实践及临床观察均证实，在食管癌高危人群中开展内镜筛查可以发现早期食管癌及癌前病变。内镜下食管黏膜碘染色及指示性活检技术灵敏度高、特异度强，可同时完成筛查及早期诊断。有条件者可予以电子染色内镜、放大内镜、共聚焦内镜等检查，以进一步提高早期食管癌及癌前病变的检出率。
内镜筛查中如果发现任何食管黏膜可疑病灶，要在相应区域多点活检，达到活检的精准性。所有病变诊断和转归的判定均以组织病理学检查为依据，对发现的高级别上皮瘤变及早期癌患者进行相应治疗。对Barrett食管、低级别上皮瘤变的患者，应至少每3年复查1次，特殊情况如Barrett食管伴低级别上皮瘤变时可缩短随访间隔，每1～2年复查1次。
内镜筛查推荐食管癌高发地区筛查对象为年龄40～69岁的目标人群进行；同时，建议在食管癌低发地区对日常内镜门诊诊疗的患者进行食管癌高危因素评估，将符合标准的目标人群列为高危人群，据此进行食管癌的筛查工作；对于筛查工作中的检查医生，推荐将内镜下碘染色结合异常区域指示性活检作为早期食管癌及癌前病变筛查的标准方法。
五、内镜可以治疗早期食管癌吗？
食管癌的癌前病变及浅表型早期食管癌是可以通过内镜下切除治疗达到治愈的。为了精准确定临床分期，患者在内镜治疗前需要接受包括超声内镜检查、CT、核磁共振等影像学检查以及黏膜下注射是否有抬举征来确定临床分期，排除区域淋巴结转移或远处转移。
按照前文的浅表性食管癌类型的描述，食管M1、M2期病变的淋巴结转移率仅为0%～5%，术前评估无可疑淋巴结转移为内镜治疗的绝对适应证；M3、SM1期食管癌的淋巴结转移率为10%～20%，术前评估无可疑淋巴结转移为内镜治疗的相对适应证；因SM2、SM3期食管癌淋巴结转移率达19%～56%，不推荐行内镜治疗。
病变范围的大小、长短也是影响内镜治疗的关键因素，病变累及食管3/4周以上的食管病变，行内镜治疗后，患者出现术后食管狭窄、顽固性狭窄的风险明显增加。
如果患者不同意或不配合内镜治疗；有严重出血倾向；严重心肺功能异常不能耐受治疗；有食管静脉曲张或静脉瘤，无有效的出血预防对策；术前评估有淋巴结转移；已确诊的低分化癌及未分化癌，此时临床上是禁忌使用内镜治疗的。
内镜治疗方法包括：内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）；内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）；内镜下射频消融术（endoscopic radiofrequency ablation,ERFA）。目前ESD对可以内镜治疗的早期食管癌治疗效果最确切，在切除病灶大小、整块切除率、完全切除率及病灶的复发率等方面均优于其他内镜治疗方法，但技术难度较大，要求有资质的专科医师实施。
六、食管癌外科手术治疗的进展如何？
所有SM2期及浸润更深的患者，所有术前检查高度怀疑有淋巴结转移的患者，所有不适于内镜下切除的浅表食管癌患者，如经术前评估认为可根治性切除且可耐受手术切除，均推荐行手术切除。即使肿瘤为高级别上皮瘤变、T1a或SM1期，但患者希望行食管癌根治术者，内镜下切除术后需追加治疗者，以及出现顽固性狭窄和复发、患者拒绝再次行镜下治疗者，均可手术切除。
手术治疗食管癌需要考虑的问题主要有三部分：一是肿瘤是否可以完整切除，二是需要切除的淋巴结范围，三是切除后由什么器官代替食管来重建消化道。
当疾病需要清除部分颈部淋巴结、胸部淋巴结、上腹部淋巴结时，医生常常选择McKeown食管癌切除术（俗称三切口手术）；当患者不需要颈部淋巴结清扫切除时，医生会选择Ivor-Lewis食管癌切除术（俗称右两刀手术）。这两种方式的手术目前成为了食管癌切除的主要方式，并且已经从传统开放式手术过渡到腔镜微创手术。
经颈部及膈肌裂孔食管癌切除术（transhiatal esophagectomy,THE）也是一种常用的手术方式，THE的突出优势是不进入胸腔操作，术后心肺并发症发生率较低，因此对心肺功能差、不能耐受单肺通气的患者以及有严重胸膜疾病的患者适用。但是经纵隔手术术中出血处理困难，患者选择不当可能造成严重后果，因此接受THE方式手术的需要仔细甄选。
左开胸食管癌切除术在过去河北医科大学第四医院常常被采用，并且对此手术的操作经验非常丰富。由于左胸入路不能进行完全的胸腹两野淋巴结清扫，因此，除右位主动脉弓畸形或全内脏转位外，左胸入路不宜作为cT1期患者的标准手术入路。当患者存在右胸入路禁忌且影像学提示上纵隔无明显淋巴结肿大时，可考虑经左胸入路行食管癌切除术。
随着外科发展，机器人辅助食管癌切除术在临床中逐渐推广开来。机器人技术的优势是对手术视野10倍放大的稳定的3D视野和灵活稳定的操作系统。手术医生可以在术中更加清晰地分辨细微的神经、血管及淋巴管结构，更方便对细微结构的分离和保护，尤其在淋巴结清扫方面具有突出优势，术后并发症也更少，患者生活质量更高。
这些手术治疗中，胃是最常用的替代食管器官，通常制作成“管状胃”来替代食管和重建消化道，其次可依据患者情况选择结肠或空肠。
我们向大家科普《食管癌早诊早治专家共识》中的部分内容，希望大家可以通过此文了解食管癌早诊早治的内容和流程，重视食管癌筛查工作，消除对食管癌不必要的恐慌。
来源：国+社区
