摘要：哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑[1]。重度哮喘可致残、致死，具有高度的疾病未来风险[2]。
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撰文 | 汤圆
哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑[1]。重度哮喘可致残、致死，具有高度的疾病未来风险[2]。
哮喘目前无法完全治愈，长期以来，其治疗目标一直集中在控制当前症状，并尽可能减少未来急性发作的风险。近年来，随着对哮喘疾病认知、发病机制的不断深入探索，生物制剂等新的治疗方式正在引领哮喘新的治疗目标“临床缓解”衍生。什么是哮喘的临床缓解？有哪些影响因素？具体该如何实现？本文将聚焦于哮喘临床缓解的定义、影响哮喘临床缓解的因素与现有治疗证据等问题，整理精华内容，以飨读者。
哮喘“临床缓解”的定义与评估方法
临床缓解是哮喘的一个重要治疗目标，目前不同国家的哮喘指南/共识可能对临床缓解的具体定义和标准存在差异，但通常都会强调“至少12个月没有明显的哮喘症状及急性发作、肺功能的改善并稳定、不使用口服糖皮质激素（OCS）治疗”[3-7]。
表1 哮喘临床缓解的标准和评估措施[7]
2024年发布的全球哮喘防治创议（GINA）则指出，治疗后哮喘临床缓解的概念与哮喘长期的管理目标一致，即为患者实现尽可能最佳的长期哮喘结局（表1）[8]。
表2 哮喘管理的长期目标[8]
哮喘临床缓解的影响因素，速Get！
哮喘的临床缓解是一个复杂的过程，受到多种因素的影响。研究发现，影响哮喘临床缓解的因素可能包括：
1
疾病严重程度
病情越轻，哮喘临床缓解的可能性越大。较少的急性发作次数、较低的OCS剂量、更好的哮喘控制和肺功能、较轻的支气管反应亢进，均与更高的临床缓解率相关[3,7]。而更严重的FEV1、更严重的哮喘症状，以及使用维持OCS，则与较低的临床缓解率有关[6]。
2
病程长短
病程较短的患者，临床缓解可能性较大[3]。总结多项研究中患者的基线特征发现，早期发病的哮喘、更短的哮喘持续时间，均与更高的临床缓解率相关[7]；而更长的哮喘持续时间则与较低的临床缓解率有关[6]。
3
生物标志物
较高的血嗜酸性粒细胞计数（BEC）与更高的缓解率相关，尤其是在抗IL-5/IL-5R治疗中[3]。
4
气道结构变化
固定气道阻塞、支气管扩张和粘液分泌过多也可能给哮喘的临床缓解带来挑战[5]。
5
合并症
在实现临床缓解目标时，与哮喘相关的合并症也是需要考虑的重要因素，包括鼻窦炎、鼻息肉、情绪障碍、可传导性声带功能障碍、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、过度通气综合征和胃食管反流等[5]，尤其是抑郁症和肥胖[6]。
6
年龄
更小的年龄与哮喘实现临床缓解有关，多项研究发现，儿童哮喘的临床缓解率比成人哮喘的临床缓解率更高[7]。
7
其他因素
影响哮喘临床缓解的因素还包括药物依从性差、吸烟等行为因素[5]。此外，咳嗽反射过敏也被认为是哮喘症状持续的原因，可能影响哮喘的临床缓解[5]。
哪些治疗方式能诱导哮喘临床缓解？
多年以来，吸入性糖皮质激素（ICS）和OCS一直是哮喘治疗的基石[5]，ICS和长效β2受体激动剂（LABA）的组合也进一步改善了哮喘管理[7]，但这些药物对于改变哮喘自然史和疾病进展的有效性尚未可知。近年来，随着哮喘基础研究的不断深入，学界对哮喘潜在生物学的认知提高，更多研究开始针对治疗诱导的哮喘临床缓解，现有证据表明，生物制剂和阿奇霉素等长期附加疗法可以帮助一部分患者经治疗后实现哮喘临床缓解。
1
生物制剂
哮喘的病因复杂多样，因各种病理生理机制不同划分为不同表型，目前已经确定的两种炎症亚型为高-2型（T2）炎症反应和低-T2炎症反应，及时使用靶向哮喘T2炎症反应的生物制剂可能会削弱疾病活动早期阶段的炎症过程，限制炎症介质暴露在气道壁上，降低气道重塑的可能性并阻止疾病进展[7]。此外，达到临床缓解后继续使用生物制剂治疗可能有助于控制潜在的炎症和疾病急性发作[7]。
2
阿奇霉素
阿奇霉素具有抗炎和免疫调节特性，且具有成本效益，是目前指南推荐用于重度哮喘的一种疗法，对于非嗜酸性粒细胞性哮喘，也可考虑使用阿奇霉素，但需注意其潜在的抗微生物耐药性和副作用（包括心脏毒性和胃肠道不良反应）。虽然尚未清楚阿奇霉素治疗哮喘的确切机制，但普遍认为是通过非2型炎症途径起作用的。阿奇霉素的替代作用机制为其与生物制剂的结合提供了机会，这可能给重度哮喘患者提供额外获益，并可能解决治疗的残留疾病负担[7]。
研究发现，长期低剂量阿奇霉素可显著减少嗜酸性粒细胞哮喘和非嗜酸性粒细胞哮喘的哮喘发作，且阿奇霉素符合一些缓解标准[即治疗哮喘可使一半以上的患者在12个月的研究期间没有经历急性发作，且改善哮喘控制（使用ACQ-6测量）]，但还需要进一步研究来评估其在诱导持续缓解方面的有效性[7]。
小结
综上所述，哮喘是一种无法完全治愈的慢性呼吸道疾病，达到临床缓解是哮喘治疗的重要目标，其标准通常包括至少12个月无明显症状、无急性发作、肺功能改善并稳定、不使用OCS治疗等。哮喘临床缓解受到多种因素的影响，包括疾病严重程度、病程长短、生物标志物水平、气道结构变化、合并症、年龄以及药物依从性等，生物制剂和阿奇霉素的应用可能帮助哮喘患者实现临床缓解。期待未来能有更多研究继续探索哮喘的病理生理机制，发现新靶点、开发新药物，助力更多患者实现哮喘临床缓解。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43（12）:1023-1048.
[2]中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会,中国哮喘联盟. 重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）[J]. 中华医学杂志,2024,104（20）:1759-1789.
[3]Perez-de-Llano L, et al. Exploring Definitions and Predictors of Severe Asthma Clinical Remission after Biologic Treatment in Adults. Am J Respir Crit Care Med. 2024 Oct 1;210（7）:869-880.
[4]Lommatzsch M, Virchow JC. Asthma remission: a call for a globally standardised definition. Lancet Respir Med. 2024 Nov 13:S2213-2600（24）00304-7.
[5]Farinha I, Heaney LG. Barriers to clinical remission in severe asthma. Respir Res. 2024 Apr 24;25（1）:178.
[6]Shackleford A, et al.Clinical remission attainment, definitions, and correlates among patients with severe asthma treated with biologics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2024 Nov 13:S2213-2600（24）00293-5.
[7]Thomas D, et al. Asthma remission: what is it and how can it be achieved? Eur Respir J. 2022 Nov 3;60（5）:2102583.
[8]Global Strategy for Asthma Management and Prevention （2024 update）
来源：九洲说健康
