摘要：引用本文:朱春晓, 李玉柱, 朱化移. 多层螺旋CT气道后处理技术在副心支气管中的诊断价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(12): 1130-1134. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240724-00426.
作者：朱春晓 李玉柱 朱化移
通信作者：李玉柱，解放军总医院海南医院呼吸与危重症医学科
引用本文:朱春晓, 李玉柱, 朱化移. 多层螺旋CT气道后处理技术在副心支气管中的诊断价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(12): 1130-1134. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240724-00426.
摘要
目的评价多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）气道后处理技术在副心支气管（accessory cardiac bronchus，ACB）中的诊断价值，提高对本病的认识。
方法回顾性分析了9例ACB的MSCT原始轴位图像及各种后处理重组图像。气道后处理技术包括多平面重组（multi planar reformation，MPR）、最小密度投影（minimum intensity projection，MinIP）、容积再现技术（volume rendering technique，VRT）、CT仿真内镜（CT virtual endoscopy，CTVE）和组织透明投影（tissue transition projection，TTP），获得支气管树的三维重组图像，根据Mangiulea分型进行归类。
结果副叶型6例，长憩室型3例，无短憩室型病例；横轴位图像、MPR、MinIP、VRT、CTVE和TTP均能清晰显示ACB。6例副叶型中伴副叶发育不良5例，其中1例副叶伴肺炎；1例合并副叶肺气肿。3例长憩室型ACB中，1例伴肺炎。9例中伴发陈旧性结核灶1例，肺纤维灶1例，胸膜肥厚、粘连1例，气管憩室1例。
结论MSCT气道后处理技术不仅可明确ACB的诊断、起源及分型，并可测量ACB开口直径、长度、至气管隆突的距离，指导临床治疗及气管镜检查等，可作为ACB首选检查方法。
副心支气管（accessory cardiac bronchus，ACB）是一种罕见的先天性气道发育异常，因常规胸部X线检查难以显示而易被漏诊，在行支气管碘油造影、支气管镜或CT检查中可被偶然发现。随着多层螺旋CT（MSCT）的普及，尤其是图像后处理技术的应用，能够全面准确显示气道异常。因对ACB认识不足，发病率被低估。本研究筛选了2020年10月至2024年6月16 957例患者胸部MSCT资料，获得9例ACB患者资料，回顾性分析其MSCT后处理技术的影像特点，旨在进一步提高对本病的认识并更好地指导临床诊断及治疗。
对象与方法
一、资料收集
回顾性筛选2020年10月至2024年6月解放军总医院海南医院就诊并接受MSCT的11 275例患者和山东省临沂市兰山区人民医院就诊的5 682例患者，分别纳入6例和3例，共9例确诊ACB的患者资料。其中男6例，女3例，年龄7~55岁，平均年龄38岁。9例患者均有咳嗽、咳痰史，其中2例伴寒颤、高热，1例患者既往有肺结核病史。
二、胸部CT检查方法
采用美国GE BrightSpeed 16排CT扫描仪和Siemens Somatom Definition AS 64排CT扫描仪。扫描参数：管电压120~140 kVp，电流120~200 mAs，层间距5 mm，层厚5 mm，矩阵512×512。后处理采用标准算法薄层重建，重建层厚1.25 mm。扫描范围自肺尖到肋膈角连续扫描。
三、胸部CT图像后处理技术及分型
将原始轴位图像传送至图像后处理工作站（Syngommvvp VE30A）进行图像后处理，图像后处理技术包括MPR、MinIP、VRT、CTVE和TTP。后处理所得重建图像与原始图像一并上传至PACS系统，由两名高年资的诊断医师阅片，分别用常规轴位扫描和后处理重建技术对图像进行观察分析，记录病变影像学表现，包括：（1）ACB起源部位：右主支气管、中间支气管；（2）ACB测量：开口直径、长度、距隆突距离；（3）ACB所属肺叶：发育不良、肺炎、肺气肿等；（4）其他肺叶病变：如肺炎、肺结核及先天性异常等；（5）分型：按照Mangiulea和Stinghe［ 1 ］ 的标准根据支气管造影上的表现将ACB分为3种类型：有盲端的短憩室型、通气的副叶发育不良的副叶型、憩室长但无支气管或肺泡分支的长憩室型。结果
一、ACB的测量
根据轴位图像、MPR及MinIP图像对9例ACB的开口直径、长度及距隆突距离进行测量（见 表1 ）。ACB平均直径5.6 mm（范围：1.4~7.5 mm），ACB平均长度6.7 mm（范围：3.8~12.2 mm）；ACB距隆突平均距离22.9 mm（范围：15.3~34.7 mm）。
二、ACB的CT表现
CT扫描轴位图像上，9例清晰显示ACB起源部位；MPR、MinIP、VRT、CTVE和TTP图像后处理技术均能清晰显示ACB起源部位、形态、走行及分型（ 表2 ）。起源于右主支气管1例、中间段支气管8例（7例起源于内侧壁，1例起源于内后壁）。根据Mangiulea和Stinghe［ 1 ］ 在支气管造影上的表现分型，本组病例中副叶型6例，其中4例表现为所属肺叶密度增高，纹理纤细，ACB分支纤细，叶间胸膜清晰（ 图1~4 ）；1例伴多发肺炎并所属副叶肺炎（ 图5~8 ），表现为密度增高，并空气支气管征，抗炎治疗后炎症吸收，但较正常发育肺组织炎症吸收慢；1例伴副叶肺气肿（ 图9，10 ），表现为ACB远端管壁增厚，管腔狭窄，所属肺组织透亮度增强，叶间胸膜膨出。长憩室型3例，1例起源于右主支气管，伴双肺多发肺炎（ 图11，12 ）；2例起源于中间段支气管，周围无所属肺组织。本组无短憩室型病例。本组9例中，伴其他肺叶陈旧性结核灶1例，肺纤维灶1例，胸膜肥厚、粘连1例，气管憩室1例。图1~4 横断面CT平扫图像显示右中间支气管内壁见一细小支气管开口（图1），CT冠状位图像显示ACB起源于中间支气管内壁，周围可见发育不良肺组织（图2），TTP图像（图3），VRT图像（图4）
图5~8 治疗前（2021-01-16）横断面CT平扫图像显示右中间支气管内壁见一细小支气管开口，所属肺叶实变，内示空气支气管征（图5，6），抗炎治疗1周后（2021-01-24）横断面CT平扫图像显示所属肺叶实变密度减低（图7），CTVE显示ACB开口于右中间支气管内壁（图8）
图9，10 横断面CT平扫图像显示右中间支气管内后壁见一细小支气管开口，所属副叶透亮度增强（图9），CT矢状位图像显示ACB起源于右中间支气管内后壁，远端支气管壁增厚，管腔狭窄，所属副叶肺气肿，副裂膨出（图10）
图11，12 横断面CT平扫图像显示右上叶支气管内壁见一细小支气管开口，左肺上叶见大片状实变（图11），CT冠状位MinIP图像显示ACB起源于右主支气管内壁，周围无所属肺组织（图12）
讨论
一、ACB概念及临床
ACB又称心支气管、肺底心段副支气管等，是一种罕见的先天性支气管发育异常，由Brock［ 2 ］ 于1946年首次报道。人群发病率从0.07%到0.5%不等，当伴有其他支气管异常时，发病率甚至为16%［ 3 ］ 。这一解剖变异支气管起源于中间支气管的内侧壁（86%）或右主支气管（14%），并向心包膜远端延伸［ 4 ］ 。在胚胎发生过程中，心脏芽形态异常，心脏支气管芽没有萎缩［ 5 ］ ，异常支气管结构向心包推进，部分ACB发育呈盲端，部分ACB远端发育成大小不等的圆锥形小叶，毗邻食道隐窝，平行于中间支气管，并且周围有独立的叶间胸膜，ACB的壁有软骨和正常的支气管黏膜。Ghaye等［ 6 ］ 研究显示1994至1998年在11 159例常规胸部螺旋CT检查中发现9例ACB，其中男5例，女4例，发病率为0.08%，其中ACB起源于中间支气管8例，右主支气管1例。本组9例（来源于16 957例患者胸部CT检查），发病率0.053%。大多数ACB患者临床常无症状，当ACB患者因喘鸣、反复发作的肺炎、肺不张，甚至恶性肿瘤时行气管镜检查、支气管造影或CT检查被发现［ 7 , 8 ］ 。本文9例患者均有呼吸道症状行CT检查被发现，2例合并多发肺炎，其中1例副叶伴发肺炎；1例副叶伴发肺气肿。本研究与文献［ 9 ］报道的副叶型和长憩室型ACB更容易发生并发症而短憩室型ACB往往无并发症相一致。由于对ACB认识不足，临床常有误诊、误治，甚至气管镜检查时误操作的报道关于ACB的分类，目前国内外比较认同Mangiulea和Stinghe［ 1 ］ 根据支气管造影的表现将ACB为三种类型：短憩室型、副叶型、长憩室型。本组9例ACB中，副叶型6例，均起源于右中间支气管，起源于内侧壁5例，起源于内后壁1例；长憩室型3例，起源于右主支气管内侧壁1例，起源于右中间支气管内侧壁2例；无短憩室型病例。Ghaye等［ 6 ］ 研究和本研究结果均表明，副叶型的发生率明显高于长憩室型，短憩室型发生率最低。ACB是从右中间支气管或右主支气管内侧壁发出的向心脏方向走行的额外支气管，在轴位CT表现为环形或管状透亮影，根据Mangiulea和Stinghe［ 1 ］ 的分型，憩室型只有支气管影而无所属肺组织，副叶型除支气管影外，还见发育不良属肺组织，并有独立的叶间胸膜。本组6例副叶型ACB，合并肺炎1例，并副叶肺炎，抗炎治疗后复查，正常发育肺组织的炎性病变完全吸收，副叶炎性病变吸收较慢，这与肺副叶通气及血液循环较正常肺组织低有关；副叶肺气肿1例，可见所属支气管管壁增厚，管腔狭窄，可能由于呼气性活瓣阻塞致肺气肿，叶间胸膜膨出；肺副叶发育不良表现为肺叶密度增高，ACB分支明显细小，与ACB自然形态不成比例，这也可能是易造成感染及肺气肿的原因；其他肺叶伴陈旧性结核灶及纤维索条各1例。本组3例长憩室型ACB，1例起源于右主支气管，伴双肺多发肺炎，2例起源于中间支气管，呈长管状盲管，周围无所属肺组织。本组1例患者合并右侧气管憩室。三、MSCT后处理技术对ACB的诊断价值
ACB虽然起源于中间支气管或右主支气管内壁，但管径较细，且包绕于肺组织中，胸片往往被心脏、纵隔等结构掩盖不易被发现，容易漏诊。以往对ACB的诊断主要依据碘剂的支气管造影。目前MSCT后处理技术已广泛应用于气道病变的检查和诊断［ 12 ］ ，胸部CT气道后处理技术包括MPR、MinIP、VRT、CTVE及TTP，这些重组方式能很好地显示气管及支气管束的解剖形态。本组9例ACB在横轴面CT图像及MPR、MinIP、VRT、CTVE和TTP重组图像均可清晰显示，因此气道的后处理技术能提高其诊断符合率。应用MPR、MinIP优势：（1）显示ACB起源部位、形态、走行；（2）测量ACB开口直径、长度以及与隆突的距离；（3）显示ACB所属发育不良的肺组织，伴发病变，如肺炎、肺气肿、肺不张等；（4）操作简单，组织密度分辨力高，能同时显示管腔外并发的肺炎、阻塞性肺气肿等，在轴位图像基础上，可从不同角度观察ACB的起源、走行以及与邻近气管的关系，是横轴面图像的有益补充，可提高ACB的检出率。VRT和TTP可以清晰显示支气管树结构，影像直观立体，通过多方位、多角度旋转能清晰显示ACB开口及其走行，临床医师易于接受，但对组织的分辨力较差，阈值不同，得出的图像不同，易受人工因素干扰，且不能直接显示管腔内狭窄情况及并发症。CTVE可直观观察气道内情况，显示气道异常开口，并可显示狭窄段支气管及狭窄后情况，对于内镜医师有很大帮助，缺点是不能提供气管和支气管黏膜的真实颜色及管腔柔韧度，也不能像气管镜一样行组织学检查。MSCT图像后处理技术可以对发育异常支气管进行精准定位，为支气管镜检查制定虚拟路径图；CT扫描属于无创性检查，并且操作简单，易于患儿接受。笔者认为CT横轴位图像同时结合MPR、MinP、VRT、CTVE和TTP重组图像，能够全面评估ACB类型，明确其临床诊断。当ACB合并肺炎、肺不张、肿瘤等并发症时，应积极临床治疗，同时避免把发育不良的副叶当作肺炎或肿瘤等而误治。指导气管镜检查时，防止把发育不良的ACB当作病变，避免盲目插管致肺出血、气胸等。总之，ACB是一种少见的先天性气道发育异常，MSCT气道后处理技术能精准、直观地显示ACB的起源、形态及有无所属肺组织，并可测量ACB开口直径、长度、至气管隆突的距离等，明确ACB的诊断及分型，指导临床治疗及气管镜检查，是ACB的首选检查方法。
来源：呼吸科空间