摘要：胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物——司美格鲁肽在心血管领域的两项Ⅲ期临床研究近期频传佳音，SOUL研究作为口服司美格鲁肽片的心血管结局试验（CVOT）明确了该药物在2型糖尿病合并心血管疾病和/或慢性肾脏病患者中的心血管获益，而STRIDE研究
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）类药物——司美格鲁肽在心血管领域的两项Ⅲ期临床研究近期频传佳音，SOUL研究作为口服司美格鲁肽片的心血管结局试验（CVOT）明确了该药物在2型糖尿病合并心血管疾病和/或慢性肾脏病患者中的心血管获益，而STRIDE研究则首次验证了司美格鲁肽注射液1.0mg在2型糖尿病合并症状性外周动脉疾病患者中的功能获益。本刊特此为各位读者带来这2项研究的最新数据，以供广大同道学习交流。
一、SOUL研究——全球首个口服GLP-1RA类药物心血管结局优效性试验研究设计
SOUL（Semaglutide cardiOvascular oUtcomes triaL）是一项国际、多中心、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照的Ⅲ期CVOT研究，覆盖全球33个国家和地区的444个中心，于2019年6月至2021年3月期间，共纳入9650例2型糖尿病（T2D）合并心血管疾病（CVD）和/或慢性肾脏病（CKD）患者。所有患者在接受标准治疗的基础上，按1:1比例随机接受司美格鲁肽片14mg或安慰剂每日一次治疗。主要终点是从随机化到首次发生主要心血管不良事件（MACE，即心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）的时间。次要终点包括：复合CKD终点、心血管死亡、复合外周动脉终点。该研究为事件驱动设计（至少1225个事件），持续时间长达3.5~5年（图1）[1]。图1.SOUL研究设计
注：CVD,心血管疾病，包括冠脉疾病、脑血管疾病、及症状性外周动脉疾病;CKD,慢性肾脏病，定义为eGFR＜60ml/min/1.73m2;HbA1c,糖化血红蛋白;eGFR,估算肾小球滤过率;MACE,主要心血管不良事件;OD,每日一次;SoC,标准治疗(允许除GLP-1RA以外的所有降糖药物);MALE,主要不良肢体事件基线特征
入组患者基线时的平均年龄为66.1岁、糖尿病病程为15.4年、体质指数为31.1kg/m2，糖化血红蛋白（HbA1c）为8.0%。合并症方面，所有患者均合并CVD或CKD，其中90.7%合并高血压并至少使用一种降压药；约70.7%患有冠状动脉疾病（CAD），42.3%患有CKD，21.1%患有脑血管疾病，15.7%患有外周动脉疾病（PAD），23%患有心力衰竭（表1）[1]。表1. SOUL研究患者基线特征
注：除非另有说明，否则数据均为平均值（标准差）;BMI,体质指数;HbA1c,糖化血红蛋白;G,几何平均值;CoV,变异系数;IQR,四分位数间距;TC,总胆固醇;LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇;TG,甘油三酯;hsCRP,超敏C反应蛋白;eGFR,估算肾小球滤过率;ESKD,终末期肾病;CVD,心血管疾病;CKD,慢性肾脏病，定义为eGFR[1]注：*,入组患者基线未使用过GLP-1RA类药物;胰岛素及其类似物包括长效胰岛素、短效胰岛素和预混胰岛素。GLP-1RA,胰高糖素样肽-1受体激动剂;SGLT2i,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂;DPP-4i,二肽基肽酶-4抑制剂;α-GI,α-葡萄糖苷酶抑制剂
此外，入组受试者在基线时大部分已接受了包括降压药物、降脂药、抗血小板药、抗凝剂等在内的标准心血管药物治疗（图3）[1]。图3. SOUL研究基线心血管药物使用情况
注：利尿药包括噻嗪型/噻嗪样利尿剂和袢利尿剂;降脂药包括他汀类、依折麦布、PCSK-9抑制剂和贝特类;抗血小板药包括乙酰水杨酸、P2Y12抑制剂和其它;抗凝药包括DOAC和维生素K拮抗剂。ACEi,血管紧张素转换酶抑制剂;ARB,血管紧张素受体阻滞剂;ARNI,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂;PCSK-9,前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin9型;P2Y12,嘌呤能受体;DOAC,直接口服抗凝剂
关键结果
2024年10月21日，SOUL研究关键结果重磅披露[2]：试验结束时，司美格鲁肽片较安慰剂显著降低T2D合并CVD和/或CKD患者的MACE风险达14%，具有统计学显著性和优效性，心血管获益由MACE三个组分（心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）降低共同驱动；此外，司美格鲁肽片的安全性和耐受性良好，与既往试验一致。SOUL研究的完整结果预计于2025年发布（图4）。图4. SOUL研究关键结果
二、STRIDE——首个专门研究GLP-1RA在PAD伴T2D患者中功能结局的试验研究设计
STRIDE是一项为期52周、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲb期临床试验，覆盖全球20个国家和地区的108个中心，旨在评估在标准治疗基础上加用司美格鲁肽1.0mg每周一次皮下注射对成年T2D合并症状性PAD患者的疗效。
研究共纳入792例T2D患者，确诊PAD伴随轻度间歇性跛行（Fontaine IIa期）且无坡度跑步机试验无痛步行距离＞200米、恒载跑步机测试中的最大步行距离（MWD）≤600米、踝肱指数（ABI）≤0.90或趾肱指数（TBI）≤0.70。主要研究终点为在恒载跑步机上的MWD自基线的变化，次要终点包括无痛步行距离变化及PAD特异的健康相关患者报告结局变化等（图5）。图5. STRIDE研究设计
注：*司美格鲁肽注射液从起始剂量0.25mg/周开始剂量递增,每4周剂量加倍,直至达到试验维持剂量1.0mg;恒定速度和坡度（3.2km/h,12%）跑步机试验。ABI,踝肱指数;PAD,外周动脉疾病;s.c.,皮下注射;SoC,标准治疗;TBI,趾肱指数;T2D,2型糖尿病基线特征
入组患者基线时平均年龄67岁，糖尿病病程13.3年，HbA1c为7.3%，体重均值84.2kg，体质指数为29.6kg/m2。危险因素方面，当前吸烟者占25.6%，87.9%患者在基线时合并高血压，42.7%合并冠状动脉心脏疾病（CHD）。所有患者在基线时存在步行功能受损，中位无痛步行距离为114米，MWD为186米[5]。关键结果
2024年11月6日，STRIDE研究关键结果重磅披露[6]：T2D合并症状性PAD患者中，与安慰剂相比，司美格鲁肽1.0mg治疗52周显著改善患者的MWD达13%（恒定速度3.2km/h，恒定坡度12%），平均MWD增加40米，具有统计学差异和优效性；其中，司美格鲁肽1.0mg组患者的最大步行距离增加21%（基线中位值为185米），而安慰剂组仅增加8%（基线中位值为186米）；此外，司美格鲁肽1.0mg的安全性和耐受性良好，与既往试验一致。该研究的完整结果预计于2025年发布（图6）。图6. STRIDE研究关键结果
三、结语
从SUSTAIN 6[7]、FLOW[8]到SOUL[2]，从注射到口服，在不同疾病背景的T2D人群中均证实了司美格鲁肽分子的心血管/肾脏获益，显著降低了T2D患者的心肾结局风险；而STRIDE研究[6]明确了在标准治疗基础上加用司美格鲁肽注射液1.0mg可改善T2D伴症状性PAD患者的最大步行距离，为司美格鲁肽的临床应用提供了全新视角与实践参考。这些探索性心血管试验对于改善T2D患者的结局与生活质量，完善司美格鲁肽在心血管-肾脏-代谢综合征管理中的循证证据链，都具有重要的参考价值。我国糖尿病患病人数已居世界之首，CVD是T2D患者死亡的首要原因[9,10]。CAPTURE研究[11]显示中国T2D患者中CVD的患病率为33.9%，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占94.9%，包括冠心病、脑血管疾病、颈动脉疾病和PAD等。
SUSTAIN 6研究[7]证实司美格鲁肽注射制剂（0.5mg与1.0mg）可显著降低T2D合并CVD和/或CV高风险患者的3P-MACE风险达26%。首个GLP-1RA口服制剂司美格鲁肽片上市前CVOT研究——PIONEER 6[12]证实，对于T2D合并CVD/CV高风险患者，司美格鲁肽片具有心血管安全性。2024年司美格鲁肽片在我国获批后，其心血管获益就一直备受领域内同仁的期待。
SOUL研究[2]进一步证实，对于合并CVD和/或CKD的T2D患者，在标准治疗基础上，司美格鲁肽片14mg可显著降低3P-MACE风险达14%，并由三个组分共同驱动。此外，SOUL研究[1]纳入了不同地域、种族、性别的九千多例受试者，在广泛的人群基础上验证了司美格鲁肽片的心血管获益。作为首个口服GLP-1RA类药物，期待司美格鲁肽片为T2D患者提供更多治疗选择。
T2D是PAD的主要危险因素之一，约30%的PAD患者合并T2D[4]。目前不同临床实践指南对T2D患者PAD的治疗建议基本一致，均建议进行标准心血管预防（生活方式干预、降压、调脂、降糖、抗栓治疗等），以降低MACE和主要肢体不良事件（MALE）的发生风险[13]。但降糖药物的PAD获益研究证据此前尚属空白。
司美格鲁肽已在SUSTAIN 6[7]、FLOW[8]和SOUL[1]等多项结局试验中开始逐步探索PAD相关事件作为次要终点的获益，如外周动脉血运重建、主要肢体不良事件、急性或慢性肢体缺血住院治疗等。STRIDE是目前首个且唯一（截至2024年11月）专门研究GLP-1RA类药物对T2D患者症状性PAD改善效果的临床试验，该研究证实司美格鲁肽注射液1.0mg可改善受试者的最大步行距离达13%，有效改善轻度间歇性跛行的T2D患者生活质量。期待未来SOUL和STRIDE研究的完整结果正式发布，揭示更多司美格鲁肽的心血管获益循证证据。
参考文献
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编辑：中国医学论坛报 梅文秀
来源：壹生
