对指南和临床实践的看法

摘要：近期发布了很多指南，有高血压的（中国高血压防治指南，及高血压临床实践指南）也有糖尿病的（ADA 2025年指南和中国2024年糖尿病指南）。目前的新指南治疗方案的推荐体现了新的循证医学证据，而医生们也都清楚，循证的RCT临床试验，是在特定的人群、特定的环境、特

近期发布了很多指南，有高血压的（中国高血压防治指南，及高血压临床实践指南）也有糖尿病的（ADA 2025年指南和中国2024年糖尿病指南）。目前的新指南治疗方案的推荐体现了新的循证医学证据，而医生们也都清楚，循证的RCT临床试验，是在特定的人群、特定的环境、特定的血压和特定的血糖状态下入选患者的，试验对患者的跟踪及随访有的严格而有的确很松。

尽管不少文章都发表在N Engl 或Lancet 高分杂志上，却常常受到点评专家对试验的一些细节质疑。

依据新的指南，高危的高血压患者130/80mmHg以上就可启动降压药物的治疗，降糖药物降SGLT2i和GLP-1RA作为糖尿病的一线优先推荐，也包括了老年患者。这些都基于循证医学的证据。

专家们会依据指南的颁布通过培训促进指南中治疗方案的落地。但真正的落地对于基层医生来说还需更多的知晓，哪些人该使用，使用后应当关注什么。

近几年来，医生们已经更趋于对高危人群的血压控制更低的，也常提血压、血糖综合管理，心肾的综合保护，而CKM的基础核心是肥胖和炎症氧化应激，SGLT2i和GLP-1RA的临床试验也拓展了这些药物使用的适应症，因此这些药物医生开的也越来越多。

在SGLT2i和GLP-1RA的指南推荐及上市后，可能会扩大更多的适用人群，我们对这些药的使用的有效性以及对心血管的获益是不容置疑，但在向基层推动时，更要关注治疗的安全性和不良反应及合理的处理。

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就SGLT2i的使用问题而言，不会发生低血糖，相对于黄脲类药安全了很多，但基层医生清楚为什么服用SGLT2i需要多喝水吗？对于一个有糖尿病史的心力衰竭患者该怎么服用这种药？为什么有些女性糖尿病患者服用后容易泌尿系统感染？

这些问题如果不清楚，不做详细的问诊，每个糖尿病都去应用SGLT2i恐怕会由此出现不良反应。

就GLP-1RA使用而言，目前重点用于糖尿病的肥胖者，以降低体重改善血糖和血压为主标的治疗，以预防冠心病发生为结局的应用还比较少，在心内科也主要用于有冠心病肥胖的糖尿病患者。

目前应用中存在的问题是，从低剂量开始用起，达到治疗剂量的人不多，大约80%的人达不到治疗剂量（循证医学推荐的剂量），有些因为不良反应停药，有些人因未达到心里体重的标准而停药，有人用药半年后体重不再降低而停药，有人因为注射不方便而停药等等。

因此指南的推荐和临床实践中存在一定的差距，因此在广范推动GLP-1RA应用时作为专科医生应将既往使用GLP-1RA停药的原因深挖，对适应GLP-1RA的人群如何避免患者使用后停药，在使用中需要详细进行医患沟通，利弊分析要到位，用药物后要持续的监测患者的血压、血糖和体重，以获得患者用后的持续性。而不是不假思索的滥用这类药物。