摘要：前言：现在肺结节太常见，而医生意见太容易不一致，导致很多患者非常困惑与选择困难。不管指南还是共识，抑或从临床经验来看，纯磨玻璃密度的早期肺癌，或实性成分占比少的混合磨玻璃肺癌风险都较低，特别是实性占比在25%以下的话，指南上也说楔形切除有非常好的预后。我们也是
网络咨询病例：
前言：现在肺结节太常见，而医生意见太容易不一致，导致很多患者非常困惑与选择困难。不管指南还是共识，抑或从临床经验来看，纯磨玻璃密度的早期肺癌，或实性成分占比少的混合磨玻璃肺癌风险都较低，特别是实性占比在25%以下的话，指南上也说楔形切除有非常好的预后。我们也是这样回复网络咨询或门诊的结友的，但正由于大医院的大专家如果又说建议切肺叶，这时候，即使患者经过多方了解也认可我们的理念坚持做了亚肺叶切除或只楔形切除，但仍会在事后觉得“会不会坚持错了？会不会本来应该切肺叶更安全彻底？”。对于医生来说，或许也只是随口一说，其实他心里也认为楔形基本上也够了，但切叶也行。但到了患方家属头上，这是天大的区别。
基本信息：
女性， 64岁。
第一次问诊：2023-08
主诉：
发现肺部检查异常1天。
现病史：
患者近2个月因膝关节痛就诊检查膝关节X片，鉴于慢性胃炎病史，进行了胃肠镜检查并做胸部CT检查、心脏彩超和空腹彩超健康查体，1天前检查发现肺部磨玻璃密度影，前往医院就诊考虑恶性腺癌可能性大，建议抗炎治疗1周后观察10天，再行复查，如结节有明显变化则为良性，若无变化则为恶性可能性大，建议右侧肺段切除术微创手术，目前给予静脉输液抗炎处理，目前肺部无不适症状，现为求进一步咨询特来问诊。
希望获得的帮助：
根据现在报告来看，肺结节恶性可能性如何？抗炎治疗意义大不大？是抗炎治疗后复查随访观察还是直接从本图像看出恶性可能性大，需要微创手术？当下应该如何治疗患者可以获得最大获益？有没有可能不用手术？
关键影像展示与分析：
右上混合密度结节，有分叶征，瘤肺边界较清，灶内实性成分明显，有细支气管扩张，也见血管穿行。由于首次发现，为稳妥起见，仍随访复查一次不好转再考虑手术比较好。
我的意见：
右上叶混合磨玻璃密度结节，轮廓与瘤肺边界清楚，有分叶征，也有微小血管穿行，基本上是肿瘤范畴的，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型。我觉得可以间隔4个月左右复查，仍在则单孔胸腔镜下局部切了为宜。消炎不大会有用。意见供参考！
第二次问诊：2024.11
疾病描述：
本次问诊为右肺上叶大楔形切除术后1年复查。
病史如下:
2023年8月查体发现右肺上叶混合磨玻璃结节1.7㎝，双肺多发小结节，左肺下叶见0.5㎝结节，抗炎治疗14天，2024年10月复查胸部CT结节无变化。2024年11月复查胸部CT无变化，住院行右肺上叶部分切除术微创手术，术中快速病理示至少为微浸润，主刀医生联系建议右肺上叶切除术，家属考虑双肺多发结节且保留肺功能，未同意肺叶切除，主刀医生继续扩大切除范围做了大楔形切除并做了淋巴结清扫，术后病理类型贴壁为主分化的浸润性肺腺癌，加做基因检测，示EGFR19外显子基因突变，术后常规抗炎抗感染治疗14天，口服中药2个月，未进行任何后续治疗定期复查。至今完成了术后1个月，6个月，12个月定期复查，详见住院病历及每次复查影像学及相关检查结果。
患者疑问:
1.关于分期分型: 主刀医生术前未安排骨扫描检查，术后未进行明确的分期诊断，根据检查结果和住院手术记录是否可以确定为1A2期肺腺癌，贴壁为主高分化类型？病理结果也未表明贴壁为主成分占比？是否有其他病理成分？分别占比多少？咨询过病理科，回复说没写其他成分就代表没有，就是高分化，没写胸膜侵犯脉管癌栓气腔播散就代表没有这些高危因素。我觉得这病理报告太草率了。
2.关于手术方式: 一直关注叶主任公众号的每一篇文章，非常认可您的治疗理念，刚发现结节的时候也问诊过您，您认为是微浸润或者贴壁为主浸润性，建议4个月复查无变化局部楔切即可。住院手术前主刀医生也说可以楔切，但手术中发现说好多灰白色？建议肺叶切除，但是我没同意，非常痛苦纠结的坚持了楔形切除，叶主任，你从手术前的多次影像学检查来看，这个手术方式究竟风险多大？虽然手术都做完了，但是我还是想让您专业把关再确认一下，我坚持不切肺叶的选择会不会害了我母亲？楔切能不能切干净？
3.关于左肺0.5㎝结节: 能否从术前术后检查的影像学判断其良恶性性质？考虑我母亲有高血脂，血糖偏高，血压偏低，脑梗多个缺血灶加冠状动脉粥样硬化和狭窄，如果这个0.5㎝结节再是恶性，后续如有进展能否再承受一次微创手术？如果有进展，根据右肺上叶肺结节基因检测结果EGFR19外显子突变服用靶向药能否控制或者消除左肺结节呢？
4.关于复查：请叶主任结合术后1个月，6个月，12月的复查结果判断我母亲的术后病情是否稳定无变化？是否还有其他额外高风险结节？后续需要注意什么？复查的间隔多久？、每次复查的项目都有哪些？谢谢，谢谢您！
双侧腋窝淋巴结有无影响？
备注说明:最后一个文件住院病历pdf文件首页出院诊断【微浸润】实际上是浸润性肺腺癌，学生写的病历，后来主刀医生手动给修改了这个病历诊断。
希望获得的帮助：
详见病情描述的4大问题：1.分期分型明确2.双肺多发结节分布情况及危险程度，复查结果复查指导，靶向药物。
影像展示与分析：
2023年12月时的左下磨玻璃结节，轮廓清，边界清楚，表面不平，也是要考虑肿瘤范畴的。
2024年6月时病灶情况，未见灶内实性成分，表面是不平整的。
2024年12月时的仍存在，似见小血管进入，但总体无实性成分。
术前右侧病灶。
术前时左侧病灶也就存在的。
右上病灶的病理结果：浸润性腺癌，贴壁生长为主型，长径1.7厘米。
我的意见：
我觉得我们这样来考虑：1、术前右上主病灶仍是磨玻璃密度为主，只有少许实性成分，按2024年版中华医学会肺癌诊疗指南亚肺叶切除也是1类推荐，术后病理也是证实贴壁为主型。按日本JCOG系列实验结果，本身也是楔切就可以了的，淋巴结可采样下。事后也证明淋巴结阴性，没有高危因素与高危亚型。所以我是认为楔切完全可以了。浸润并不等于必会转移，而且真有微转移，多切也不能解决问题；2、次病灶只有左下这处较明显，它持续存在，轮廓较清、边缘不平，没有实性成分，也是要考虑肿瘤范畴的，但一是没进展、二是密度仍纯，又小。目前没风险，能常规年度复查随访。以后若进展并具有风险，这位置能再行楔切；3、分期1A2，按指南不必术后辅助治疗；4、术后随访个人倾向半年复查胸部CT平扫，年度常规体检。意见供参考！
指南关于楔切的说法：
楔形切除：JCOG0804研究提示，对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。
感悟：
今天分享的这个病例，右上病灶不管从术前影像上来看仍以磨玻璃密度为主，只伴部分实性成分，还是从术后病理结果报贴壁生长型为主，均符合指南上说的日本JCOG0804研究中提到的“直径小于等于2厘米，实性占比小于等于25%”，以楔形切除为主达5年无复发生存99.7%，也无局部复发事件。在CALGB140503研究中，也是楔切占60%，亚肺叶组与肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率均无统计学意义。从而符合指南中说的肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长么2厘米以内的非小细胞肺癌。但就是主刀医生“建议切肺叶”这句话给了患者家属无比的焦虑与不安，甚至后悔坚持不做肺叶，怕他的决定害了他母亲！我总觉得以牺牲更多的肺组织与更大的创伤来回避极小概率的事件（而且真会转移，也不见得切肺叶就能有更好的长期预后）是不划算的！如果今天分享的这位结友不是长期关注我的公众号并认同我们的理念，是不是极可能当时就听医生的做了肺叶切除？真的预后就不同吗？真的有区别吗？至少创伤更大，肺切掉更多却是一定的！
来源：叶建明说结节
