摘要：尽管银屑病关节炎（PsA）治疗手段增多，但仅约 30% 患者可达疾病缓解。PsA 常被视作单一疾病研究管理，实则患者个体差异大，症状组合多样、严重程度不一，皮肤银屑病与关节症状关联不定，且疾病对生活影响各异。当前治疗建议侧重疾病最严重方面，未充分考量其异质性与

尽管银屑病关节炎（PsA）治疗手段增多，但仅约 30% 患者可达疾病缓解。PsA 常被视作单一疾病研究管理，实则患者个体差异大，症状组合多样、严重程度不一，皮肤银屑病与关节症状关联不定，且疾病对生活影响各异。当前治疗建议侧重疾病最严重方面，未充分考量其异质性与多样需求，亦缺乏可靠治疗应答预测生物标志物。

研究者前期研究显示，PsA 患者疾病特征如合并症有聚类现象，部分聚类（如焦虑 / 抑郁）与预后较差相关。将此概念拓展到特定疾病特征，不同 PsA 临床亚群对治疗银屑病药物反应或有差异。虽 RCTs 已描述 PsA 表型聚类，但因其招募多为同质化多关节型亚组，结果难以推广至真实世界（多数患者为少关节型疾病），且我们对真实临床环境中 PsA 表型聚类及其演变和与长期预后关系均不清楚。

为助 PsA 患者获更个性化有效治疗，近期银屑病关节炎研究联盟（PARC） 发布一项真实世界纵向队列研究，致力于识别 PsA 表型聚类及其轨迹，探索其与治疗结果相关性。

研究方法

基于PARC的纵向数据，纳入了2017年至2023年间符合银屑病关节炎分类标准的成年患者，收集根据临床相关性和先前研究进行选择的聚类变量包括PsA和银屑病的临床特征、患者报告的结果（PROs）、身体质量指数（BMI）、肌肉骨骼外表现、之前生物制剂的使用情况以及C反应蛋白（CRP）水平，共计34个变量。

主要研究终点：数据驱动的PsA聚类及其在队列中前三次就诊时的轨迹。

次要研究终点是PsA聚类中的治疗应答。定义为从治疗开始或更换到随访时PsA临床疾病活动量表（cDAPSA，范围0-154）和PsA疾病影响12项问卷（PsAID12，范围0-10）的中位数变化。

研究结果

人群基线特征

共纳入627名PsA患者，平均年龄为50.1岁（SD 13.7），56.4%的参与者为女性，绝大多数为白人（92.7%）。中位BMI为28.8（IQR 9.0），39.1%的患者有吸烟史。仅银屑病（PsO）和PsA的疾病持续时间分别为17.5年（IQR 22.9）和7.5年（IQR 12.0）。30.0%的患者检测到CRP升高（中位数值4.0mg/L，SD 9.0）。在这627名参与者中，339名患者开始或更换了新疗法，并进行了随访访视以记录治疗应答，其中218名患者进行了肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗。

整体PsA队列中（n=627）

我们识别出了三种PsA表型聚类：聚类1（n=297，47.4%）的特点是患者关节计数、腱附着点炎、趾炎及银屑病体表面积受累程度显著较低，表现为轻度PsA和轻度PsO。聚类2（n=215，34.3%）有严重的疾病活动性，特征是高关节计数和银屑病体表面积（BSA），同时有显著的生物制剂治疗史（63.3%，p

聚类3的患者更年轻（平均年龄：45.5岁，标准差13.0），且女性比例显著低于聚类1和2（46.5%）。在PsO或PsA症状持续时间、中轴性病变或关节外表现（如葡萄膜炎和炎症性肠病）方面，各聚类之间没有显著差异。值得注意的是，与聚类1相比，聚类2和3的患者更常开始使用TNFi比例分别为15.8%、30.7%和29.6%，p

表1 PARC队列中PsA患者的基线特征

PsA聚类的纵向转变（n=627）

对PsA聚类的纵向分析显示，聚类分配在时间上具有显著的稳定性，特别是在聚类1和聚类2中。

聚类1中74.4%患者（n=252）和聚类2中50.2%患者（n=123）在第一次访视到第二次访视之间保持在各自的聚类中。在第一次访视时，聚类1的患者中有26.6%（n=45）在第二次访视时转移到了其他聚类。其中，大多数（n=32）转移到了聚类2。然而，这些患者中的大多数（n=26）在第三次访视时又转回了聚类1，表明他们恢复了原有的表型。有一小部分患者（n=13）在第二次访视时转移到了聚类3，该组中的大多数（n=8）在第三次访视时也返回到了聚类1。

最初位于聚类2的患者中，有80人在第二次访视时转到了聚类1。其中，36名患者在第三次访视时返回了聚类2，而41名患者则留在了聚类1。此外，有12名患者在第二次访视时从聚类2转移到聚类3；其中10名患者在第三次访视时仍然留在聚类3，3名患者则转回了聚类2。

最初位于聚类3的患者显示出向更轻度聚类显著转变的趋势，在第二次访视时有57.4%（n=64）转移到了其他聚类。在这些患者中，有35名转到了聚类1，其中32名在第三次访视时又转到了聚类2。在第二次访视时转到聚类2的29名患者中，23名仍然留在聚类2，而6名则在第三次访视时返回了聚类3。这种向更轻度聚类的转变，特别是从聚类3转向聚类1和2，可能反映了对银屑病的有效治疗应答。

对在三次访视中数据完整的患者（n=335）进行的敏感性分析显示了类似的结果。这一观察结果可能反映了对银屑病更好的治疗应答；然而，由于聚类1的患者起始时疾病活动性较低，可能存在地板效应的影响。

治疗起始者的基线特征（n=339）

开始或更换新药的患者亚组（n=339）在基线特征上与完整队列（n=627）相似。虽然在开始或更换新药的患者亚组中也有相同的三种聚类，但与完整队列中聚类1占多数（47.4%）不同，聚类2（重度PsA和轻度PsO）在这一亚组中构成了大多数患者（n=197，58.1%）。在各聚类之间，已经在使用或开始特定治疗的患者比例没有差异，除了聚类3（n=62），该聚类中开始使用IL-17抑制剂的患者比例（22.6%）高于其他聚类（聚类1为6.3%，聚类2为11.8%）。

治疗起始者的治疗应答（n=339）

对开始或更换新药的患者亚组（n=339）进行的聚类分析显示了相同的三种聚类。在这些开始或更换新药的患者中，聚类3在cDAPSA和PsAID评分上显示出显著更高的改善：与聚类2（cDAPSA −1.5，标准差14.0和PsAID −0.2，标准差2.4）及聚类1（cDAPSA 0.3，标准差10.8和PsAID −0.4，标准差1.9）相比，聚类3在cDAPSA评分的中位数减少为−6.5（标准差19.0），PsAID评分的改善为−1.3（标准差3.5）。此外，聚类3中有14.5%的患者达到了缓解（cDAPSA ≤4），27.4%达到了患者可接受症状状态（PsAID ≤4），显著高于聚类1和聚类2。在cDAPSA和PsAID评分方面，实现最小临床重要改善（MCII）的患者比例在聚类3中也显著更高（63.9%和63.3%），而聚类2（44.3%和45.3%）和聚类1（37.8%和46.5%）的比例较低。综合治疗应答指标（评分 ≤4 和/或 MCII）在聚类之间对cDAPSA有显著差异，但对PsAID则没有。这些数据表明，聚类3中重度PsO患者的治疗结果优于其他聚类。

表2 疾病活动度和功能状态在开始治疗时和随访时的测量

首次使用TNFi的患者的治疗应答（n=218）

虽然在聚类3中，从TNFi开始到随访期间cDAPSA和PsAID评分的减少在数值上大于聚类1和聚类2，但这些差异并未达到统计学显著性，这可能与每个聚类中患者数量较少有关。同样，达到cDAPSA ≤4和PsAID ≤4的患者比例在随访时略高于基线，但各聚类之间的差异并未达到统计学显著性。聚类3中实现cDAPSA和PsAID评分MCII的患者比例最高，cDAPSA为63.9%（p=0.16），PsAID为61.1%（p=0.05），这表明起始使用TNFi的重度PsA和PsO患者更可能经历显著的临床改善。在cDAPSA或PsAID方面，综合治疗应答指标（评分 ≤4 和/或 MCII）在各聚类之间也没有显著差异。

表3 在治疗开始时和随访中，首次使用TNFi患者的疾病活动和功能状态测量

研究结论

在这项真实世界研究中通过数据驱动的聚类分析，确定了具有不同治疗应答的个体，突显了PsA的广泛异质性以及银屑病和肌肉骨骼严重程度在治疗结果中的核心作用。同时，这些发现强调了需要更好的疗效指标，特别是对于疾病活动度较低的患者。

参考文献：

Karmacharya P, Crofford LJ, Byrne DW, Stephens-Shields A, Husni ME, Scher JU, Craig E, Fitzsimmons R, Reddy SM, Magrey MN, Walsh JA, Ogdie A. Psoriatic arthritis phenotype clusters and their association with treatment response: a real-world longitudinal cohort study from the psoriatic arthritis research consortium. Ann Rheum Dis. 2024 Nov 21:ard-2024-226150. doi: 10.1136/ard-2024-226150. Epub ahead of print. PMID: 39542694.202

来源：医脉通风湿汇