*仅供医学专业人士阅读参考在过去的三十年间，痛风的患病率显著上升，增幅达到100%，这一增长速度远超世界人口42%的增长率以及预期寿命的提升。根据2017年全球疾病负担研究的估计，全球约有4120万成年人患有痛风，其患病人数是类风湿关节炎患者的两倍有余[1]由于肾脏尿酸转运系统的功能障碍，基因突变可能与尿酸的过度生成或排泄不足存在关联。痛风的发病率随着年龄的增长而上升，在80岁以上的群体中达到峰值，超过12%。鉴于女性性激素能够促进尿酸的尿液排泄，绝经前女性的痛风发病率显著低于男性（2.0%对比5.9%）[2]。摘要：在过去的三十年间，痛风的患病率显著上升，增幅达到100%，这一增长速度远超世界人口42%的增长率以及预期寿命的提升。根据2017年全球疾病负担研究的估计，全球约有4120万成年人患有痛风，其患病人数是类风湿关节炎患者的两倍有余
高尿酸血症（HUA）与痛风之间关系愈加模糊，甚至可能是同一种疾病，在不同的患者身上有着不同的表现。加之刻板的印象：痛风必须同时存在HUA等，导致许多患者被错误的诊断或漏诊。在临床中，这些相应的症状或体征，都应该警惕痛风的可能。
发作前的全身不适感
个人信息：56岁，男性；主诉：左踝关节疼痛1天。现病史：患者1天前无明显诱因出现左踝关节疼痛，尚可行走，但自觉有所加重，遂申请我科会诊。既往有痛风发作病史，曾予以秋水仙碱抗炎及别嘌醇降尿酸治疗，效果尚可，但自觉病情好转遂自行停用药物。体格检查：左踝关节肿胀，无压痛及触痛，皮温不高，有轻度活动障碍。入院后两次空腹血清尿酸结果：651µmol/L及610µmol/L。大多数患者在发病前无明显前驱症状，而部分患者在发病前可能会经历疲劳、全身不适以及关节局部的刺痛等早期征兆[3]。在临床实践中，有时会观察到发作部位的早期水肿现象，而无显著的发红或疼痛表现。在体格检查过程中，未发现有压痛或触痛反应，亦无皮温升高之征象。在痛风急性发作期间，释放的众多炎症介质与机体免疫反应的激活密切相关，其中巨噬细胞发挥着直接作用[4]。在炎症作用下，机体极有可能表现出不适症状。目前，对于有HUA病史或既往有痛风发作的患者，仍需予以高度关注并保持警觉态度。发作部位不同寻常
个人信息：68岁男性，农民；主诉：反复多关节肿痛6年，再发2天。现病史：患者6年前无明显诱因出现左膝关节肿痛，随后于当地卫生院予以消炎镇痛处理，但并未规范诊治，自诉症状可改善，但反复发作，发作部位逐渐增加。2天前多处部位发作就诊。体格检查：全身多处可见痛风石，无破溃，右膝及左踝关节有轻度活动障碍，皮温高，有压痛无触痛，部分关节可见痛风石（图1）。入院后空腹血清尿酸数值：578µmol/L。图2.深入基层期间，双手满布痛风石的患者前来就诊
初次发作时，通常仅单一关节受累，其中超过半数病例累及第一跖趾关节。痛风倾向于影响下肢部位，包括足背、足跟、踝关节及膝关节，同时指关节、肘关节和腕关节亦可能被累及。随着疾病的演进，反复发作的患者其受影响的关节数量逐渐增加，部分患者可能波及骶髂关节、肩关节或脊柱关节。此外，关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等结构亦可能受到影响，且发作时的症状和体征趋于不典型化[3]在痛风石未形成的情况下，痛风的确诊存在一定的挑战性。关节液抽取并检测尿酸钠晶体（MSU）的存在，乃是确诊痛风的绝对金标准。但大部分患者无法常规开展晶体抽吸，则通过临床诊断（建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上），满足下列特征时考虑临床诊断（高度怀疑但非特异性表现）[7]：足部（特别是第一跖趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的急性关节炎发作史，关节快速开始的剧烈疼痛和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性并存在相关的心血管疾病和高尿酸血症。在痛风的临床诊断存在不确定性且无法通过显微镜下MSU晶体证实的情况下，建议通过影像学手段寻找晶体沉积的证据，尤其是超声成像或双能CT技术。运动后关节肿痛
肥胖与痛风之间的关联性极为显著，随着体质指数（BMI）的升高，个体发生痛风的风险亦呈上升趋势[8]。减肥包含运动及饮食等方式共同干预。尽管运动是好事，但不恰当的运动，会成为疾病发作的催化剂。个人信息：36岁，男性，在职；主诉：左踝关节肿痛半天。现病史：患者半天前突发左踝关节肿痛，无法行走，疼痛程度难以忍受，且逐渐加重遂掐来就诊。发作前2天有马拉松跑步史，既往有痛风病史，不规律使用降尿酸药物及秋水仙碱治疗，具体不详。门诊完善空腹血清尿酸数值415µmol/L。体格检查：BMI 27.33kg/m2，左踝关节明显红肿，皮温高，有压痛及触痛，有明显活动障碍。尿酸的生成主要来源于饮食摄入（约占20%）和体内嘌呤化合物的分解代谢（约占80%），该过程主要在肝脏中进行。大约有2/3的尿酸通过肾脏排泄，而剩余的1/3则通过消化道排出体外。在肾脏中，尿酸经历肾小球的滤过过程，随后在近端肾小管中发生重吸收、分泌以及分泌后的再吸收，最终未被吸收的尿酸随尿液排出体外[9]。该过程对水分的需求量较大，而运动本身则是一种导致脱水的活动。在运动过程中，若未能及时进行水分补充，则可能导致MSU在关节部位沉积[10,11]进一步地，剧烈及过度的运动亦是痛风发作的诱因之一。马拉松赛事由于其持续时间较长，对参与者的体能及水分消耗巨大，应激状态持续时间亦较长。此外，运动后汗液在关节部位的残留可导致局部温度下降，这些因素均可能触发关节炎症的发生[3,6]病例中的患者出现踝关节疼痛，极易与运动史相结合，加之踝关节，误认为踝部运动损伤。患者的痛风、HUA病史及体格检查等情况，对病情的判断具有积极意义。在痛风发作期间，关节应避免承受重量，适宜进行等长肌肉收缩训练以保持肌肉功能状态。在慢性缓解期，运动强度亦应以轻至中等为主。因此，对于痛风患者而言，推荐以中等强度的运动为宜，运动方案的制定应遵循FITT原则[6]1. F（频率）：有氧运动3-5次/周。抗阻训练2-3次/周；柔韧性每天进行；2. I（强度）：轻-中度有氧及轻度的抗阻运动；3. T（时间）：每周≥150分钟；4. T（类型）：强调有氧运动为主。号外号外
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