摘要：在过去二十年中，血运重建策略的发展显著改善了急性心肌梗死（AMI）患者的预后。虽然经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是急性冠状动脉综合征（ACS）的主要治疗方法，但辅助药物治疗仍可改善患者预后。既往研究表明，早期阻断肾素-血管紧张素系统与提高生存率和降低主要不
在过去二十年中，血运重建策略的发展显著改善了急性心肌梗死（AMI）患者的预后。虽然经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是急性冠状动脉综合征（ACS）的主要治疗方法，但辅助药物治疗仍可改善患者预后。既往研究表明，早期阻断肾素-血管紧张素系统与提高生存率和降低主要不良心血管事件（MACE）风险相关，尤其在高风险AMI患者中。因此，指南建议在AMI患者中早期使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。然而，关于在AMI患者住院期间使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦的证据仍存在空白。本系统评价和荟萃分析旨在探讨在AMI相关心力衰竭患者住院期间使用沙库巴曲缬沙坦对预后的影响。本荟萃分析显示，在与心衰相关的AMI患者中，与相比标准治疗相比，在入院期间进行ARNI治疗可降低MACE和心衰再入院的风险，且可改善心脏重塑。
研究设计
研究者在MEDLINE、Google Scholar和Scopus数据库进行检索，使用关键词和MeSH术语的组合来搜索与“AMI”、“ARNI”、“ACE I”、“ARB”和“心衰”等相关的研究，并通过手动搜索文章的参考文献列表来确定相关研究，最终纳入在心衰合并AMI患者中，比较ARNI 与ACEI/ARB疗效的临床或超声相关的随机对照试验。
图1 研究设计
研究的主要结局为MACE；次要结局包括全因死亡、心源性死亡、因心衰再入院、非致命性心肌梗死、左心室射血分数（LVEF）变化、左心室容量、BNP及不良事件风险。
研究结果
本荟萃分析共纳入9项研究（8项随机对照试验和1项超声子研究），涉及6597例患者；其中3300例使用ACEI/ARB进行治疗（标准治疗组），3297例使用ARNI进行治疗（ARNI组）。两组患者在年龄、性别、心血管风险因素、血脂异常、糖尿病等方面没有显著差异。中位随访时间为6个月。
01 MACE
与标准治疗相比，ARNI治疗可显著降低了MACE风险（OR=0.51，95% CI: 0.34-0.76，P=0.0009，I²=57%），各队列间存在显著异质性（图2A）。在去除具有中等异质性的PARADISE-MI试验后，结果未受影响（OR=0.43，95% CI：0.31-0.61，P
图2 MACE
注：A.主要分析，B.敏感性分析
02 因心衰再入院
与标准治疗方案相比，进行ARNI治疗与较低的心衰再入院率显著相关（OR=0.49，95%CI：0.29-0.82，P=0.007）（图3A）。两个队列均显示出显著的异质性。在去除具有中等异质性的PARADISE-MI试验后，结果未受影响（OR=0.39，95%CI：0.25–0.61，P
图3 心衰再住院风险
注：A.主要分析；B.敏感性分析
03 全因死亡和心脏死亡
来自4项研究的汇总结果显示，在6176例患者中，ARNI与ACEI/ARB在全因死亡和心脏死亡风险方面无显著差异。去除PARADISE-MI研究后，结果未受影响。
04 非致命性心梗
两种治疗方案在非致命性心梗发生率方面无显著差异，纳入研究均具有较强的同质性。
05 超声心动图数据
来自8项研究（1302例）的汇总结果显示，与基线相比，接受ARNI治疗后LVEF显著增加[均值差（MD）=2.65%，95% CI：1.20–4.10，P=0.0003]（图4A）。在去除具有中等异质性的PARADISE-MI超声子研究后，结果未受影响（MD=3.07，95% CI：1.61-4.53，P
图4 LVEF变化
注：A.主要分析；B.敏感性分析
来自4项研究（590例）的汇总结果显示，与基线相比，进行ARNI治疗后患者的左心室舒张末期容量显著减少（MD=11.48 mL，95% CI：6.10-16.85，P
图5 左心室舒张末期容量（A）和左心室收缩末期容量（B）
来自3项研究的汇总（340例）结果显示，两组患者的BNP水平的降低并无显著差异。
06 安全性结果
来自3项研究（5937例，ARNI组：2979例；标准治疗组：2346例）的汇总结果显示，两组患者在整体不良事件发生率方面没有显著差异（OR=1.07，95%CI：0.93-1.22，P= 0.35），且表现出较强的同质性（I²=0%）（图6A）。
具体而言，与标准治疗组相比，接受ARNI治疗的患者出现医源性低血压的风险显著增加（OR=1.42，95%CI：1.26-1.60，P
在肾功能受损方面，两组之间未见显著差异（OR=1，95% CI ：0.85-1.17，P=0.99）（图6C）。
图6 总体不良事件（A）、低血压（B）和肾功能损害（C）
值得注意的是，亚组分析结果显示，与接受ACEI的患者相比，接受ARNI治疗患者的MACE和心衰再入院风险均较低。与接受ARB治疗的患者相比，ARNI治疗组的MACE发生率也显著降低。
研究结论
在与心衰相关的AMI患者中，与相比标准治疗相比，在入院期间进行ARNI治疗可降低MACE和心衰再入院的风险，且可改善心脏重塑。
参考文献：Gianluca Di Pietro, Riccardo Improta, Paolo Severino, et al. The in-hospital administration of sacubitril/valsartan in acute myocardial infarction: A meta-analysis. ESC Heart Failure. https://doi.org/10.1002/ehf2.15082
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来源：医脉通心内频道