摘要：五、最后诊断与诊断依据最后诊断右侧骶髂关节、L4-S1椎管及右侧椎间孔骨髓炎、右侧髂腰肌及竖脊肌脓肿：MSSA诊断依据患者中年女性，以臀部疼痛伴发热起病，CRP及ESR升高，外院PET/CT示右腰骶部竖脊肌、右髂腰肌肿块，右骶髂关节病变，L4-S1椎管及右侧椎
原创 徐化洁 金文婷等 SIFIC感染视界
五、最后诊断与诊断依据最后诊断右侧骶髂关节、L4-S1椎管及右侧椎间孔骨髓炎、右侧髂腰肌及竖脊肌脓肿：MSSA诊断依据患者中年女性，以臀部疼痛伴发热起病，CRP及ESR升高，外院PET/CT示右腰骶部竖脊肌、右髂腰肌肿块，右骶髂关节病变，L4-S1椎管及右侧椎间孔病变，葡萄糖代谢增高，均考虑感染性病变；盆腔增强CT示右侧髂腰肌及竖脊肌脓肿性病变，发热时行血培养示MSSA，介入B超穿刺抽取右侧髂腰肌及竖脊肌脓液培养示MSSA，故诊断之。六、经验与体会本例患者为中年女性，未合并免疫缺陷，起病前无远处及局部皮肤破损、轻微损伤等病史。而髂腰肌处脓肿常见于免疫功能低下的人群，例如糖尿病患者、HIV感染者、慢性肾病患者以及其他免疫功能受损者，通常是由于感染性病原体从远处感染部位通过血行或淋巴途径播散到髂腰肌间隙所致。在大多数情况下，感染源是隐匿的，或者来自轻微的感染或损伤。髂腰肌处脓肿是指髂腰肌筋膜间隙内积聚的脓液，该间隙是一个位于腹膜后，包含髂肌和腰大肌的区域。由于脓肿位置较深，其表现多变。这些多变且不特异的症状会延误髂腰肌脓肿的诊断和及时治疗。该患者在臀部疼痛及发热加重后及时完善PET/CT及盆腔增强CT后，诊断相对明确，为患者快速诊疗提供了基础。金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）是原发性髂腰肌处脓肿的最常见原因，其次是链球菌和大肠埃希菌。而继发性腰大肌脓肿通常是多重细菌感染所致。典型的侧腹痛、发热和跛行三联征是一种罕见且不一致的表现。如果未能早期诊断或充分治疗，髂腰肌脓肿患者会有较高的发病率和死亡率。Ouellette等人发表的研究显示，原发性髂腰肌脓肿的总体死亡率为2.5%，而继发性原因的死亡率为18%。如果髂腰肌脓肿未及时治疗，死亡率可能会更高。如果不进行治疗，死亡率将达到100%。本例患者在明确髂腰肌处脓肿后及时行脓液穿刺引流，虽然在未获得病原学结果情况下，根据经验使用了1天的美罗培南抗感染治疗，但由于及时完善病原学检查，在获得药敏结果后，立即更换，不仅合理使用了抗菌药物，且使得病情快速得到控制。本例患者除髂腰肌处脓肿，通过PET/CT表现考虑合并骶髂关节、L4-S1椎管及右侧椎间孔骨髓炎。在该患者起始治疗阶段，头孢唑林2g q8h ivgtt使用疗程为6天，降为左氧氟沙星0.5g+利福平0.45g口服抗感染治疗出院。患者居家口服药物抗感染5天，臀部疼痛有加重趋势，考虑静脉抗感染疗程不足，遂再次入院行静脉抗感染治疗。根据2024年骨髓炎最新指南，对于急性化脓性骨髓炎的静脉抗感染疗程通常为2周，本例患者改口服方案为时较早，出现了症状反复，继续静脉抗感染治疗后，患者臀部疼痛逐渐缓解。对该患者的诊治，为我们提供了宝贵的经验参考。参考文献：[1]Annette C Westgeest, David T P Buis, Kim C E Sigaloff, et al. Global Differences in the Management of Staphylococcus aureus Bacteremia: No International Standard of Care. Clin Infect Dis. 2023 Oct 13;77(8):1092-1101.[2]Ouellette L, Hamati M, Flannigan M, et al. Epidemiology of and risk factors for iliopsoas abscess in a large community-based study. Am J Emerg Med. 2019;37:158–159.[3]Chilaka Suresh, Oseen Hajilal Shaikh, Mude Naveen Naik, et al. Bilateral iliopsoas abscess presenting with abdominal wall cellulitis and left-sided empyema thoracis: a rare presentation. BMJ Case Rep. 2021 Oct 19;14(10):e244697. doi: 10.1136/bcr-2021-244697. 来源：伯克潮流
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