摘要：胸腰椎椎弓根螺钉技术是脊柱外科基本功。“打得一手好钉子”是年轻脊柱外科医生的追求之一。但是，难免有失手的时候。如何在术中发现椎弓根螺钉出了问题，亡羊补牢？看看文献怎么说。

胸腰椎椎弓根螺钉技术是脊柱外科基本功。“打得一手好钉子”是年轻脊柱外科医生的追求之一。但是，难免有失手的时候。如何在术中发现椎弓根螺钉出了问题，亡羊补牢？看看文献怎么说。

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试验设计

作者准备了12具尸体，在T12-L5椎体故意放置 138 枚椎弓根螺钉，其中偏差0-2mm 的75 枚螺钉，2-4mm偏差的18枚（6 枚偏内和12枚偏外），>4 mm偏差的45枚（22枚偏内和23 枚偏外）。3名脊柱外科医生通过正位、侧位片找出>2mm偏差的螺钉，4周后再通过正位、侧位和斜位片找出>2mm偏差的螺钉。

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何为斜位透视

正位、侧位透视大家很熟悉，斜位透视做一介绍。斜位透视法也叫椎弓根轴位透视法或“猫头鹰眼”透视法，透视管球在矢状位和轴位均平行于目标椎弓根，这时椎弓根就像猫头鹰的眼睛，一个“睁圆”（目标椎弓根），一个“闭着”（对侧椎弓根显示较窄）。透视时，将C臂从标准正位进行旋转即可实现，图中的a角约20-30度。

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结果结论

第一次，医生找出了68%的>2mm偏差的螺钉。第二次，医生找出了67%的>2mm偏差的螺钉。C臂透视筛查椎弓根螺钉错位的敏感性不高。 添加倾斜视图可以提高检测螺钉错位的特异性，但不未提高灵敏度和准确性（有别的文献认为提高了灵敏度和准确性，莫衷一是）。

上图：标准正位和斜位视图均显示右侧螺钉位置良好

上图：标准正位和斜位视图均显示左侧螺钉偏内。

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阅读感受

4.1螺钉误置的程度

一般认为腰椎椎弓根螺钉出现0-2mm的误置，大多不引起临床症状；>4mm的向内误置大多存在临床症状。2-4mm看运气了。有些时候不是螺钉置入的“完美”，而是没做术后CT验证，患者也没有临床症状。

4.2 标准透视很重要

在术中透视时，获得标准正位、标准侧位会提高评估的准确性。而实际情况经常是不标准的透视影像。终板不平行、棘突不居中、椎体后缘双影、目标椎体不在视野中间等会影响判断。标准正位是最重要的评估影像。在可疑、拿不准的时候，补充斜位透视是有帮助的，不妨一试。

4.3 置钉技术很重要

依靠透视图像，可发现65%-85% 误置2mm以上的螺钉，并非全部。采用可靠的置钉技术可减少螺钉误置的风险。

4.4 新技术的应用

术中CT、术中O臂、术中导航是不错的办法，尤其对于严重脊柱畸形等高风险置钉情况。

4.5 最后的办法

螺钉取出探查钉道或者椎板切除后探查椎弓根，这是最后的办法。但是螺钉取出再拧入，会损失30%力学强度，慎重采用。

总之，术前阅片规划，术中谨慎操作、仔细阅读透视影像，术后总结思考。提高手艺，减少翻修。

作者：河南省人民医院 毛克政

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来源：云霞健康