摘要：患者老年男性，于2010年7月25日，因“反复咳嗽发热1月余，再发8小时”入住医方处治疗，医方初步诊断：1.多发性脑梗死；2.肺部感染；3.高血压3级，高血压性心脏病，房颤；4.2型糖尿病。给予吸氧、心电监护，头孢替安抗感染、维可莱化痰、雾化吸入等治疗”。

来源 | 医脉通

作者 | 奔走的急诊老刘

吸痰有风险，操作需谨慎。看完本文案例，需要反思一下：关于吸痰，是否应该有管理制度？要不要签知情同意？

事件回顾

患者老年男性，于2010年7月25日，因“反复咳嗽发热1月余，再发8小时”入住医方处治疗，医方初步诊断：1.多发性脑梗死；2.肺部感染；3.高血压3级，高血压性心脏病，房颤；4.2型糖尿病。给予吸氧、心电监护，头孢替安抗感染、维可莱化痰、雾化吸入等治疗”。

当年8月2日，患者病情变化转入医方ICU，诊断为:“1.肺部感染，Ⅱ型呼衰；2.多发性脑梗死；3.高血压3级(极高危)，高血压性心脏病；4.2型糖尿病；5.急性心肌缺血”。8月6日，患者发生误吸。8月14日，患者自动出院后死亡。

患方指出，患者转入ICU后，医方于8月4日通知改为家属护理。8月6日上午，护士要给患者吸痰时，患者和家属均告知无痰可吸，拒绝吸痰，但护士强行插管两次，都插到患者的食管中，启动吸痰机强行吸痰，当即吸出食物、液体等。患者继而出现剧烈呕吐、咳嗽，呼吸困难，腹部膨隆、全身发绀，医方立即组织抢救。

患方认为，由于护士操作失误造成误吸后，患者病情当即恶化，多器官功能衰竭，最终导致死亡。而医方为了逃避赔偿责任，在出院小结内容上多处作伪，并在患者死亡后两天还开出6177.9元的住院医疗费发票，管理混乱。经多次协商不成，遂诉至法院，请求赔偿赔偿金246 420元、丧葬费35 000元、精神抚慰金50 000元、医药费34 356.14元，诉讼费用由医方承担。

医方辩称，医方护士在患者治疗过程中按医嘱及病情需要给予反复翻身、拍背、吸痰，符合护理常规要求。事发当天，患者出现轻微呕吐，医方对患者进行及时抢救后病情已趋于稳定，尽到了及时救治义务。最终患者家属要求自动出院，经医方反复劝说并告知其自动出院风险后，患者家属仍坚持自动出院回家，导致患者病故。医方在整个救治过程中已按医护常规尽到义务和责任，没有过错；患者死亡的后果与医方的医护行为无因果关系。

法院审理过程中，法院委托某市医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定结论为:

(1)医方对患者的诊疗行为存在过错。

(2)医疗过错与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，医方承担次要责任。

法院经审查认为：根据某市医学会的鉴定分析，患者为老年人，存在多发性脑梗死、肺部感染等多种疾病，需吸痰护理，并属误吸的高危人群。2010年8月6日，患者在吸痰后出现呕吐、误吸，是吸痰较常见的并发症，但医方对吸痰前的评估等预防误吸的措施不到位，存在过错，患者误吸后病情逐渐恶化，最终因多器官功能衰竭而死亡。同时，7月25日患者入院时主诉为呼吸系统症状，医方将患者收入“泌尿外科”存在过错；病历书写多处不规范，前后矛盾，如8月2日ICU转入记录与当天病程记录对肺部体征及诊断记录不一致，病程记录脱机时间与医嘱、护理记录不符，检验单上的诊断与入院记录、病程记录不符；自动出院谈话家属签字为“陈某”，非患者授权人。鉴定结论合法有据，法院对该鉴定结论予以采纳。故医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，医方承担次要责任。

最终，法院酌情确定由医方承担40%的赔偿责任，赔偿各项损失共计78 696元，另由医方赔偿精神损害抚慰金20 000元。案件受理费2515元减半收取1257.5元，由患者负担964.5元，医方负担293元；鉴定费4000元，由医方负担。

吸痰是否属于需要知情同意的特殊治疗？

作为一个执业生涯二十余年、混迹过心内科和急诊科的老大夫，看到了临床上各种法律法规、规章制度、流程规定的种种变迁，从惊愕、不理解、抗争无果、无奈接受，到最终坦然面对所有，不知道是心态成熟了，还是理解了卫生管理的真谛，或是看多了，麻木了。

此前，只有手术才有知情同意书，而对于心内科医生来说，涉及知情同意书的主要是一些介入手术才需要签署。之后，知情同意书逐渐多了起来，从科室模板也升级成了院级统一模板。胸穿、腹穿这种操作也开始需要正规地签署知情同意书，记不得从什么时候开始，插胃管、插尿管也需要签署知情同意书了。

等到了急诊，抢救时麻醉插管，先问签没签知情同意书，不管病情紧不紧急，先签后插。电除颤、胸外按压等抢救措施也要先签知情同意书。有创的操作和特殊治疗都得签，输血治疗、溶栓治疗等治疗常规都需要详细告知后知情同意。

对于药品治疗，开始只是化疗药物这种副作用极大且花费巨大的治疗方案需要签署知情同意书，后来强调不但要有风险提示，还需要强调“不包好”，并且要写出预估治疗费用，都要知情同意。后来，连激素治疗也需要风险提示，知情同意了。

最近，一则关于“3名医生使用西地兰，被立案处理”的新闻更是令人震惊。

作为一个也曾经给多名患者使用过多支西地兰的医生，从没有签署过知情同意书，甚至没有和患者或家属沟通过使用这种药物的危险。如果西地兰属于特殊治疗（有一定危险性的毒性药物）需要知情同意，那么氯化钾注射液要不要知情同意？

依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条关于“特殊治疗”的解释，有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗为“特殊治疗”。那么，吸痰操作有没有危险性？根据本期案例，显然是有风险的。

吸痰操作虽然是临床上的基础护理操作，但是仍旧存在一定风险。吸痰可能导致低氧血症的发生，引发呼吸道黏膜损伤、感染、窒息，最危险的是可能引发心律失常，严重者可致心搏骤停。

这样看来，吸痰也属于特殊治疗？需要签知情同意？抽血可能损伤血管、神经，算不算有一定危险性？输液可能有过敏反应、静脉炎、血管损伤等，也有一定风险，那是不是也要签订知情同意书？

如何规范地实施吸痰操作？

对于本案件，专家评价说“医方未能正确实施吸痰护理规范操作，在吸痰护理时未把握正确的时机、方法和做好防治并发症的各种准备，导致患者误吸后病情恶化最终死亡，应承担一定责任。”那么，如何吸痰才算规范？

每个医院都有吸痰技术的考核标准，护理部定期组织培训和考核。中华护理学会在2019年发布了《气管切开非机械通气患者气道护理》，贵州省在2021年制定了地方标准《成人吸痰护理管理基本规范》。

贵州省地方标准将吸痰根据吸痰方式不同，分为经口鼻腔吸痰和经人工气道（气管插管或气管切开）吸痰，对护理环境、护理用物、吸痰设备、人员、护理内容和要求都有明确的规定。对于大家熟悉的内容不再复述，扒扒其他重点：

1. 护理人员：应为执业注册护士。

解读：护工吸痰准定不合规，未执业注册的实习护士也不符合要求。

2. 应建立以下管理制度：吸痰护理操作人员管理制度，吸痰仪器设备及用物管理制度，操作流程管理制度，吸痰护理管理资料留档保存制度，吸痰风险应急管理制度，吸痰护理不良事件报告制度。

解读：查查各个医院估计制度都不全，即使建立了制度，临床实施可能也存在一定困难。

3. 管理记录：应包括人员培训记录、操作考核记录、设备设施维修与维护记录、吸痰护理不良事件记录等。

解读：各种留痕，管理工作根本做不完。

4. 风险管理：建立吸痰风险评估表，评估吸痰过程中的风险，早期识别，保证患者吸痰全过程的安全性，建立吸痰护理不良事件报告流程。

解读：吸痰风险评估表没见过，评估又多了一项内容。

5. 应急管理：建立窒息、误吸、人工气道滑脱等应急预案及处理流程；建立心律失常、呼吸心跳骤停等吸痰相关并发症应急预案及处理流程；建立停电、停负压、火灾、设备故障等应急预案及处理流程。

解读：应急预案确实需要细致学习，以防遇到情况处理不当。

对比上述内容，各医院护理部的管理可能都存在一定差距，管理还需进一步细化，管理规定还需要进一步完善，应急预案和处理流程要加强学习、切实演练，进一步提高临床护理质量。

最后的问题是，一个吸痰操作就需要一大套制度，配合一堆记录，那么临床上相似的操作到底有多少呢？

大家所在的医院都是怎么管理的？欢迎评论区讨论分享一下经验。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：网络。

责编｜阿泰

封面图来源｜视觉中国

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来源：医脉通肝脏科