摘要：本病例女性患者，于外院初诊为左乳腺浸润性癌伴肝、骨转移，cT2N3M1 IV期。患者在外院晚期一线接受曲帕双靶联合紫杉醇（THP）并联合地舒单抗进行骨保护治疗，疗效评估为部分缓解（PR），晚期一线无进展生存期（PFS）达22个月。后患者出现颅脑及脑膜转移，由于
*仅供医学专业人士阅读参考
HER2阳性晚期乳腺癌伴肝、骨、脑转移患者，晚期二线德曲妥珠单抗治疗颅内缩瘤明显。本病例女性患者，于外院初诊为左乳腺浸润性癌伴肝、骨转移，cT2N3M1 IV期。患者在外院晚期一线接受曲帕双靶联合紫杉醇（THP）并联合地舒单抗进行骨保护治疗，疗效评估为部分缓解（PR），晚期一线无进展生存期（PFS）达22个月。后患者出现颅脑及脑膜转移，由于颅内压增高有呕吐症状，于我院给予甘露醇及贝伐珠单抗进行对症处理。随后晚期二线接受德曲妥珠单抗治疗，疗效评估为PR，晚期二线PFS＞14个月，并仍在持续获益中。
病例简介
女性患者，55岁，2021年12月因“体检发现左乳肿物1周”就诊外院，既往无特殊。
辅助检查
左乳肿物穿刺病理：（左乳肿物穿刺组织）镜下见浸润性癌。IHC：ER（0）、PR（
左腋窝淋巴结＋肝脏穿刺活检病理：（左腋窝淋巴结）送检活检组织镜下见癌浸润，IHC：ER（0）、PR（15% 弱-中等）、HER2（3+）、Ki67（40%）；（肝脏穿刺组织）送检活检组织镜下见癌浸润。IHC：ER（0）、PR(10% 弱-中等）、HER2（3+）、Ki67(50%）。
(左锁骨下淋巴结)涂片见异型上皮，符合转移癌。
外院行一系列影像学检查后，诊断为：左乳腺浸润性癌左腋窝及左锁骨下淋巴结转移伴肝、骨转移（cT2N3M1 IV期）。
治疗经过
晚期一线治疗
2021年12月11日-2023年10月20日，于外院给予“THP”方案并配合地舒单抗保骨治疗，疗效评估为PR。
2023年10月19日，外院行颅脑MRI示双侧小脑半球转移瘤。
2023年10月，疗效评估为疾病进展（PD），晚期一线PFS为22个月。
晚期二线治疗
2023年10月31日，转诊我院，乳腺MRI示左乳癌综合治疗后，现左乳外下象限小结节，请结合临床，BI-RADS 6类。颅脑+全脊髓MRI示考虑小脑及脑膜转移；全脊髓增强扫描未见明显异常。
图1. 患者脑转移灶影像学资料
患者入院后出现呕吐，对症予甘露醇及贝伐珠单抗降低颅内压治疗；
因患者拒绝脑放疗，2023年11月3日始给予德曲妥珠单抗300mg治疗至今，过程顺利，颅内病灶显著缩小，疗效评估为PR，并仍在持续获益中。
图2. 德曲妥珠单抗治疗前后脑转移灶对比
专家点评
接受挑战，德曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌脑转移人群中展现强劲实力
随着针对HER2靶点的靶向药物研究的不断进步，包括抗体类药物、TKI类药物以及ADC在内的多种药物，显著提升了HER2阳性晚期乳腺癌患者的生存质量。然而，随着患者生存期的延长，脑转移的发病率亦随之上升。此外，HER2阳性乳腺癌的分子特性亦增加了脑转移的风险，这成为限制患者生存期的重要因素，给临床医生带来了严峻的挑战。目前，针对乳腺癌脑转移的治疗策略主要依赖于局部治疗手段，同时，根据患者的具体状况，系统性治疗的应用也日益广泛。
近年来，在HER2阳性乳腺癌伴脑转移患者中，系统治疗也取得了一些重要进展，尤其是ADC药物。DESTINY-Breast01、02、03研究的汇总分析结果表明，在稳定性脑转移患者群体中，德曲妥珠单抗治疗组与对照组的中枢神经系统病灶客观缓解率（CNS ORR）分别为45.2%和27.6%，中枢神经系统中位PFS分别为12.3个月和8.7个月[1]。基于此，2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）晚期乳腺癌指南中，德曲妥珠单抗被推荐为HER2阳性转移性乳腺癌非活动性脑转移二线治疗的唯一推荐方案[2]，为HER2阳性晚期乳腺癌脑转移患者提供了一种高效的治疗选择。DESTINY-Breast12研究进一步探索了德曲妥珠单抗在HER2阳性晚期乳腺癌脑转移人群中的疗效。2024年ESMO大会公布的研究结果显示，基线存在脑转移队列的中位PFS为17.3个月，12个月PFS率为61.6%，稳定性和活动性脑转移患者的12个月PFS率分别为62.9%和59.6%[3]。这一研究结果表明，HER2阳性晚期乳腺癌患者无论是否存在稳定性脑转移或活动性脑转移，德曲妥珠单抗均可为这类患者提供治疗选择。图3. DESTINY-Breast12研究的CNS ORR数据
纳入医保，德曲妥珠单抗为更多HER2阳性乳腺癌患者提供二线治疗的优选方案德曲妥珠单抗不仅在脑转移患者中取得良好的疗效，而且在非脑转移人群中展现出更优的疗效。在DESTINY-Breast03研究的亚组分析中[4]，BICR评估的德曲妥珠单抗治疗组，非脑转移患者占83.5%，中位PFS为37.3个月；脑转移患者占16.5%，中位PFS为14.1个月。结果表明，德曲妥珠单抗在非脑转移患者中的中位PFS获益明显优于脑转移患者。同时，德曲妥珠单抗在HER2阳性晚期乳腺癌总人群中也展现中的优异疗效。既往公布DESTINY-Breast03研究结果显示，在曲妥珠单抗和紫衫烷经治的HER2阳性晚期乳腺癌患者中，德曲妥珠单抗组经BICR评估的中位PFS为28.8个月[5]。基于该研究结果，确立了德曲妥珠单抗在HER2阳性晚期乳腺癌中的二线标准治疗地位。图4. DESTINY-Breast03研究的PFS数据
2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布的DESTINY-Breast03研究的总生存期（OS）数据显示[6,7]，德曲妥珠单抗组的中位OS相较于对照组延长近10个月（52.6个月 vs 42.7个月）。这一研究结果进一步支持了德曲妥珠单抗二线标准治疗地位，为HER2阳性晚期乳腺癌患者带来了极大的治疗希望。图5. DESTINY-Breast03研究的OS数据
基于该研究突破性获益，包括中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南、中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊治指南与规范、美国国家综合癌症网乳腺癌临床实践指南、ESMO晚期乳腺癌指南、中国晚期乳腺癌规范诊疗指南、ASCO-美国病理学家学会乳腺癌HER2检测指南、ABC7晚期乳腺癌国际共识等国内外权威指南均一致推荐德曲妥珠单抗作为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗优选方案[7-12]。值得庆幸的是，2024年11月28日，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》中纳入了德曲妥珠单抗这一新型ADC药物，并在今年正式落地，增加德曲妥珠单抗的可及性，这一举措将为我国更多HER2阳性晚期乳腺癌患者带来好的药物，为更多患者带来优异疗效的药物。同时，2024年ASCO大会还公布了DESTINY-Breast01、02、03研究中患者的最佳确认缓解汇总分析结果，研究结果显示[13]，在转移性背景下CR患者既往接受的中位治疗线数相比PR或SD/PD患者更靠前（中位2线 vs 3线）；CR患者的中位PFS和中位OS均优于PR或SD/PD患者（中位PFS：未达到 vs 21.8个月 vs 8.4个月；中位OS：未达到 vs 40.5个月 vs 23.6个月）。这些结果可能表明，越往前线使用德曲妥珠单抗，患者获得CR的几率会更高。图6. DESTINY-Breast01、02、03研究最佳缓解汇总分析基线特征
总之，结合本病例来看，55岁女性患者初诊为左乳腺浸润性癌伴肝、骨转移，晚期二线出现脑转移使用德曲妥珠单抗治疗至今，疗效评估为PR，颅内缩瘤明显，PFS长达14个月，并仍在持续获益中。本病例从真实世界角度验证了德曲妥珠单抗在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中的优异疗效。这一病例可为临床实践带来新的思考，在HER2阳性晚期乳腺癌患者中尽早使用德曲妥珠单抗，或可有效延长患者的生存期，甚至可达到逆转患者生存结局的效果，取得更长更优的生存获益！德曲妥珠单抗成功纳入2025年国家医保目录，并已于1月1日正式开始执行。这一举措将使“好药先用”得到更好的实践，让更多患者在合适的时机，能够受益于该药物的治疗。为了保障好药用好，今年发布了两篇关于德曲妥珠单抗安全管理的中国专家共识，为患者规范化安全使用该药物保驾护航。
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王丽莉 教授
福建省肿瘤医院乳腺肿瘤内科 副主任医师
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中国老年肿瘤防治和临床研究管理专业委员会委员
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福建省抗癌协会肿瘤科普专业委员会秘书
福建省抗癌协会第二届肿瘤内科专业委员会青委
福建省肿瘤医院乳腺癌MDT乳腺内科秘书
曾获2020年度乳腺癌青年医师病例交流赛总决赛冠军
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刘健 教授
福建省人大常委、民进福建省委副主委
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黄伟炜 教授
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福建省医学会乳腺病学分会副主任委员
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中国初级卫生保健基金会肿瘤免疫治疗公益基金专委会常委
长江学术带乳腺联盟YBCSG常委
CSCO药物安全管理委员会委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
参考文献：
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[2]G Curigliano, L Castelo-Branco, A Gennari, et al. ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guidelines, v1.1 May 2023.
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[12]中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）.
[13]Saura C, Cortés J, Modi S, et al. Pooled analysis by best confirmed response to trastuzumab deruxtecan (T-DXd) in patients (pts) with HER2+ metastatic breast cancer (mBC) from DESTINY-Breast-01, -02, and -03. 2024 ASCO. 1023.
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来源：医学界肿瘤频道
