摘要：凛冬论道，朔风研学。中国医师协会风湿免疫科医师分会2024年年会(CARIP)于12月19日-21日在北京国测国际会议会展中心隆重举行。本次会议吸引了全国众多风湿免疫学专家与临床医师参与。
导读
凛冬论道，朔风研学。中国医师协会风湿免疫科医师分会2024年年会(CARIP)于12月19日-21日在北京国测国际会议会展中心隆重举行。本次会议吸引了全国众多风湿免疫学专家与临床医师参与。
医脉通风湿免疫科《“师”说新语》医学栏目旨在为广大医生提供专业、前沿的医学资讯，邀请专家共同探讨风湿免疫领域的最新诊疗进展，推动疾病领域的发展。本期医脉通有幸邀请到中山大学附属第三医院风湿免疫科潘云峰教授，探讨“免疫介导坏死性肌炎(IMNM)的临床诊疗”。
专家简介
潘云峰
中山大学附属第三医院
中山大学附属第三医院风湿免疫科主任、博士、主任医师、博士生导师
中国医师协会风湿免疫科医师分会委员
中国医师协会风湿免疫科医师分会骨质疏松专业委员会委员
中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会委员
中国康复医学会风湿免疫康复专业委员会委员
广东省康复医学会风湿免疫病康复分会会长
广东省医学会风湿病学分会副主任委员
广东省药学会风湿免疫用药专家委员会副主任委员
医脉通
风湿免疫科
根据您的临床经验，哪些特定的病理特征与IMNM不良预后相关？如何进行个体化治疗？
潘云峰教授
中山大学附属第三医院
IMNM属于罕见疾病，发病率较低，部分患者预后不容乐观，鉴于此，探究如何判定患者预后，并对患者加以甄别，显得尤为关键。对患者进行筛查后可以重点关注预后较差的群体，思考如何优化治疗方案，改善患者预后。目前还没有明确哪些因素会影响IMNM预后，包括常规检查方法也不能准确判断预后因素，但现在一些抗体检查对于IMNM管理有一定的指导意义。当下，我们正在从临床表征、病理特征以及相关抗体等多方面综合切入，寻找影响IMNM预后的关键因素。
由于IMNM病理特征的复杂性，现阶段临床实践中通常不会针对单个患者展开精细的病理分析。中日友好医院王国春教授、卢昕教授团队在IMNM方面的研究更加深入，包括鉴别肺部病变，综合临床病理以及血清抗体的检查探索与不良预后相关的因素，但尚未明确具体病理特征与预后的相关性。目前基于某一病理特征难以判断IMNM预后，需要综合判断，正因如此，临床方面也正在开展相关前瞻性研究以及队列分析工作，希望能够找到相对有效、对IMNM预后有较好指导作用的方法。
由于临床上每年所遇的IMNM病例较少，对其了解不够深入全面。目前的治疗方案多以常规治疗为主，比如激素、免疫抑制剂，部分患者还会使用生物制剂。当下，有一些正在开展的研究致力于评估IL-6抑制剂在IMNM 患者治疗中的疗效，且已在部分患者身上呈现出了一定的积极效果，不过这些研究结果尚未正式发表。
医脉通
风湿免疫科
目前有没有一些新的病理研究发现或技术手段可以更准确地预测免疫介导坏死性肌炎患者的预后？
潘云峰教授
中山大学附属第三医院
IMNM这类疾病主要依靠病理诊断，同时综合临床因素进行评估，单纯凭借病理或血清抗体检查既不能反映预后，也不能完全做出判断。目前大家对这类疾病诊断存在模糊点，如肌炎、皮肌炎以及IMNM如何进行诊断和鉴别诊断。在IMNM治疗方面，总体上大同小异但也有一定差别，需要根据患者诊断评估情况个体化选择治疗方案。所以炎症性肌病目前是临床诊疗的难点，虽说患者数量相对较少，然而一旦发现患者，如何实现精准诊断并选择恰当的治疗手段就显得极为关键。
拓展总结
IMNM是一种复杂的自身免疫性疾病，也是特发性炎性肌病中的一种，主要特征包括肌炎特异性自身抗体、血清肌酸激酶(CK)水平升高、炎症浸润和肌无力等。其发病机制涉及免疫系统的异常激活，包括抗体、补体和免疫细胞(如巨噬细胞)介导的免疫反应，以及炎症因子的异常释放等，同时非免疫机制如自噬和内质网应激也参与其中1,2IMNM的诊断需综合多方面信息临床症状：患者多表现为近端肌无力，约86.8%-99.1%的患者受影响，下肢肌肉无力更为常见，尤其是髋部屈肌。部分患者会出现颈部无力、吞咽困难、面部受累及呼吸功能不全等症状，还可能有肌痛、肌肉萎缩等表现。不同亚型在症状严重程度上有所差异，如抗 SRP 肌炎相比抗 HMGCR 肌炎患者往往肌肉症状更严重。
血清学检查：检测肌炎特异性自身抗体(MSA)至关重要。抗 SRP 和抗 HMGCR 抗体是重要的诊断标志物，对于血清阳性IMNM 的诊断具有决定性意义。检测方法上，由于HEp-2 IFA检测这两种抗体的特异性和敏感性有限，常采用酶联免疫吸附测定(ELISA)、线免疫分析(LIA)、斑点印迹免疫分析和可寻址激光微珠免疫分析(ALBIA)等技术进行筛查。此外，还需关注其他MSA或肌炎相关抗体(MAAs)，如抗Ro-52/SSA抗体与抗HMGCR抗体可能呈负相关，而抗SRP抗体与其他MSA共存可能影响预后。
肌肉活检：对于血清阴性 IMNM，肌肉活检是重要的诊断依据，病理特征包括坏死纤维散在分布、不同阶段的坏死与再生并存、以巨噬细胞为主的少量淋巴细胞浸润；同时，可能存在肌膜MHC-I表达、肌膜补体沉积、肌内膜纤维化和增生以及毛细血管增大等情况。不同亚型在肌肉活检表现上有差异，如抗HMGCR IMNM比抗SRP IMNM炎症浸润程度更高，MHC-I表达的肌纤维呈弥漫分布，C5b-9的肌膜沉积更多，坏死和再生发生率更低。
影像学检查：磁共振成像(MRI)是肌肉疾病常用的检查方法。通过T1加权序列可判断肌肉脂肪替代的模式和严重程度，T2-短时间反转恢复(STIR)序列可识别肌肉水肿和炎症。在IMNM中，STIR阳性肌肉百分比在疾病早期和未治疗患者中较高，治疗后或病程较长患者中降低，其变化可评估治疗应答和早期预后，与患者临床残疾和疾病缓解密切相关；T1序列可反映疾病总体负担，在疾病后期，患者的T1评分通常会升高，且与临床残疾、治疗启动延迟以及IVIG治疗延迟等因素相关。
其他潜在标志物：如抗SRP和抗HMGCR抗体相关的转氨酶水平差异、TLR4和IL-7等细胞因子、血清MCP-1、血浆IP-10和CXCL10以及肌肉组织中MuRF-1的免疫染色等，都可能在IMNM的诊断、鉴别诊断和分类中发挥作用。
IMNM治疗包括诱导和维持治疗阶段，常用药物有激素、甲氨蝶呤、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)和利妥昔单抗(RTX)等，新型治疗方法如CAR-T细胞疗法等也在探索中，但部分临床试验效果不理想。多数患者治疗后CK和抗体难以完全恢复正常，需长期免疫抑制治疗，不同亚型预后有差异，且治疗后可能复发，目前药物治疗主要是减轻疾病影响而非根治。另外，康复锻炼在恢复肌肉萎缩方面起着关键作用。参考文献：
1.Yang H, Zhang L, Tian X, et al. Distinct phenotype and prognosis of immune-mediated necrotizing myopathy based on clinical-serological-pathological classification. Rheumatology (Oxford). Published online July 19, 2024. doi:10.1093/rheumatology/keae361
2.Li C, Liu H, Yang L, Liu R, Yin G, Xie Q. Immune-mediated necrotizing myopathy: A comprehensive review of the pathogenesis, clinical features, and treatments. J Autoimmun. 2024;148:103286. doi:10.1016/j.jaut.2024.103286
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来源：医脉通风湿汇
