摘要：丙型肝炎病毒（HCV）感染是慢性肝炎的主要原因之一，HCV在传播时，会发生无症状的急性感染，约80%的急性丙型肝炎可转化为慢性丙型肝炎（CHC），甚至进展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）。丙型肝炎是第一个可以治愈的慢性病毒感染性疾病。随着直接抗病毒药物（DAAs）

编者按：丙型肝炎病毒（HCV）感染是慢性肝炎的主要原因之一，HCV在传播时，会发生无症状的急性感染，约80%的急性丙型肝炎可转化为慢性丙型肝炎（CHC），甚至进展为肝硬化、肝细胞癌（HCC）。丙型肝炎是第一个可以治愈的慢性病毒感染性疾病。随着直接抗病毒药物（DAAs）的迅速发展和临床应用，HCV的清除率有了革命性的提高，DAAs药物的联合使用可使得代偿期和失代偿期肝硬化患者均达到95%以上的持续病毒学应答（SVR）率。慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入DAAs的泛基因型时代。岁末寒冬，时序频更，值此辞旧迎新之际，《国际肝病》邀请北京大学人民医院、北京大学肝病研究所饶慧瑛教授回顾2024年丙肝诊治领域最新进展。

PART.1

《国际肝病》

请您简要介绍近年来慢性丙型肝炎直接抗病毒药物（DAAs）的应用，以及疾病管理策略的不断完善，在疾病诊治方面所取得的成效。

饶慧瑛教授：HCV RNA阳性的患者均应当接受抗病毒治疗，通过抗病毒治疗可有效减少病毒复制并实现病毒学治愈。CHC感染者的治疗已进入DAAs泛基因型时代，抗病毒治疗的最终目的是清除体内的HCV，实现CHC治愈，减轻HCV感染导致的肝功能异常和肝细胞坏死，逆转肝纤维化，延缓其进展为肝硬化、失代偿期肝硬化以及HCC。95%以上的HCV感染者能够获得SVR，即相当于HCV感染已治愈。多数患者实现SVR后的肝脏炎症、坏死、纤维化情况有改善，相比于未进行抗病毒治疗和未达到SVR者，获得SVR的CHC患者发生肝硬化、失代偿期肝硬化和HCC等肝病相关死亡的风险降低，但不能完全排除进展为HCC的可能性，尤其是合并乙肝病毒（HBV）感染、代谢综合征以及长期大量饮酒者。因此对于HCV清除后的患者仍需定期复查超声和甲胎蛋白等项目，临床中也可以尝试建立多种模型用以预测HCV感染后的患者预后。

口服DAAs治疗能提高患者的长期生存率、改善生活质量，同时优化CHC患者的管理能降低疾病传播的风险，是减少新发感染的关键因素。尽管抗HCV治疗具有较好的安全性和有效性，治疗过程中仍需对患者治疗完成情况、不良反应的管理和SVR做出评估。对于特殊人群的抗病毒治疗如失代偿期肝硬化、合并慢性肾脏病等患者，应综合评估抗病毒治疗对患者的受益-风险比，在安全的前提下尽可能给予抗HCV治疗。

近年来，抗HCV治疗不断取得突破性进展，不仅降低了药物不良反应，更提高了抗病毒治疗的有效性；治疗成本的降低和简化治疗途径使得实现消除丙型肝炎计划成为可能。在后续CHC的综合管理中，要做到持续改善DAAs的可及性，将DAAs药物纳入医疗保险范围，确保药物平价化，推动实现消除丙型肝炎的最终目标。2017年，为推进丙型肝炎DAA国内上市审批，多个品种DAA进入快速审核通道，自2019年起国家医疗保障局逐步将治疗丙型肝炎的DAA纳入国家医保目录，为消除丙型肝炎提供了有力保障。

丙型肝炎防治指南（2022年版）中，优先推荐无干扰素的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到95%以上的SVR，并且在多个不同临床特点的人群中方案统一，药物相互作用较少，除了失代偿期肝硬化、DAAs治疗失败等少数特殊人群以外，也不需要联合利巴韦林（RBV）治疗，因此，泛基因型方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测，也更加适合于在基层对慢性HCV感染者实施治疗和管理。然而，泛基因型方案不是全基因型方案，对于少数未经过DAAs临床试验，或者已有的临床试验未获得90%以上SVR的基因亚型和特殊感染者，还需要规范的临床试验来确定合适的治疗方案。在今后一段时间内，基因型特异性方案仍会推荐用于临床，主要考虑其在中国的可负担性优于泛基因型方案，以及一些特殊人群（如肾损伤等患者）。优先推荐不需要联合RBV的DAAs方案，但如果临床试验证实需要联合RBV方可获得90%以上的SVR，则应参照药品说明书联合RBV，在临床治疗过程中应该监测RBV的不良反应。而且，具有RBV绝对禁忌证的慢性HCV感染者应选择不联合RBV的DAAs方案。

2024年，国内学者在口服DAAs领域取得多项进展。2024年美国肝病研究学会（AASLD）年会上，饶慧瑛/黄睿教授团队口头报告了一项全国多中心随机开放标签研究，旨在评估中国DAAs初治的代偿期肝硬化3b亚型HCV感染者中，索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）联合RBV或索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（SOF/VEL/VOX）治疗12周的疗效。结果显示，在接受至少1剂SOF/VEL联合RBV或SOF/VEL/VOX治疗的患者中，总体SVR12率为80%。方案A的SVR12率（70%）显著低于方案B（90%）。在符合方案（PP）分析集中，SVR12率为91%，方案A与B患者的SVR12率分别为81%和100%（P=0.021）。SOF/VEL联合RBV和SOF/VEL/VOX治疗均耐受性良好。这项研究显示，SOF/VEL/VOX 12周或许是更适合中国代偿期肝硬化GT3b亚型慢性HCV感染者的治疗方案。此外，宁波市第二医院胡爱荣教授团队在第33届亚太肝脏研究学会年会（APASL 2024）上发表的真实世界队列研究显示，基因6型CHC患者应用SOF/VEL治疗12周可获得高病毒学应答率（SVR12率100%）和高ALT复常率（94.34%）。

PART.2

《国际肝病》

在慢性丙型肝炎的管理策略方面，有哪些成功的实践案例可以分享？

饶慧瑛教授：我国各地医院相继在丙型肝炎院内管理方面采取诸多措施，提高诊断和治疗率，缩短确诊时间，使疑似患者可以得到及时的确诊和治疗，从而实现院内HCV感染微消除。

西安大学附属第一医院在院内对抗-HCV阳性患者施行筛查与诊治的衔接，提高首诊环节丙肝消除效率，结合定期随访，并进行主动宣教，提升非专科医护人员的重视程度，感染科、肝病科、消化内科专科医护人员走进抗-HCV检测率和阳性率前10位科室，进行HCV国内外现状、诊治相关政策等相关政策宣教，告知院内最简便的转诊路径及专科医生联系方式，提升院内丙肝的筛查率、诊断率和治愈率，最终达到丙肝院内微消除。海南省人民医院海南医学院附属海南医院联合疾病控制中心，定期到美沙酮维持治疗门诊、戒毒所提供抗-HCV抗体筛查、HCV RNA检测，并提供肝病健康咨询。安徽医科大学第一附属医院每个科室均设有HCV院感专员，建立了完善的丙肝院内管理规章制度。华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科对抗-HCV抗体结果阳性者直接行丙肝核酸检测。广东省人民医院检验科对HCV抗体结果阳性例行上报，并对后续诊断和治疗信息进行随访。南京鼓楼医院通过感染科医生对患者宣教、参与会诊、感染科护士协助丙肝患者预约等方式，保证患者得到及时有效治疗。贵州省人民医院感染科通过联合当地感染科质量控制中心，共同建立了CHC患者行业标准的管理模式，即以健康教育为基础，自上而下联动将政府部门、医护人员、患者动员到管理活动中，形成线上线下相结合的方式，培训质量控制中心人员，到遵义、安顺等地的县医院进行宣教，建立了相对稳定的医患关系。甘肃省武威市级医院肝病科牵头成立市级肝病医联体，将优质医疗资源向县级、乡级基层单位下沉，实行分级诊疗，给予技术指导。中国台湾地区的一家三级医院使用抗-HCV抗体检测的相同样本进行院内HCV核酸检测，如果HCV RNA结果阳性将自动实时预约，电话告知结果并进行随访，在肝病科和非肝病科均开展丙肝治疗，以提高治疗率。

此外，多地开展试点工作，探索经验和模式。成都推进家庭医生签约服务高质量发展，对于丙肝患者，家庭医生和成都卫生管理部门负责转入定点医院，家庭医生负责后续的定期随访。2013年，云南省、河南省和吉林省有4个城市开展了丙肝综合防治试点工作，根据当地的丙肝流行情况，制定更加可行的防治计划。2018年以来，我国重点开展医防合作促进治疗的模式探索。2019年至2020年，长春、天津、成都和宁波通过建立防治体系、监测系统、针对高风险人群进行免费筛查，提供诊疗快速通道和推进医保报销政策实施等，为我国丙肝防治工作积累了宝贵的经验。2019年，在中国台湾丙肝高流行地区对血液透析患者实施全面筛查以及后续的诊疗活动，对于确诊丙肝的患者均给予免费的DAA治疗。

PART.3

《国际肝病》

在未来几年，慢性丙型肝炎领域的关键发展方向有哪些？比如防控策略的优化等。

饶慧瑛教授：一方面，我们要加强对HCV感染者即高危人群的管理。大多数感染者无症状，但也可能引起肝纤维化和肝硬化。积极筛查无症状感染者尤为重要，扩大对传染源的筛查，并将抗-HCV抗体检测纳入成人常规健康检查项目。世界卫生组织（WHO）提出了几种基于不同情况筛查模式的建议，分别为基于HCV感染高危风险的筛查、基于一般人群的筛查和基于感染高风险的新生儿筛查。根据Polaris Observatory HCV Collaborators发表的数据，2020年我国估计HCV感染者948.7万人。WHO病毒性肝炎2024年报告中指出，2022年我国估计HCV感染者400万人。我国丙型肝炎的防治工作近年来取得了一定的成绩，但是截至2022年，丙型肝炎累积诊断率为45%，累积治疗率仅有12%。按照WHO提出的诊断率达到90%的目标，还需要发现和诊断至少180万人。对于感染率较高的特定人群，例如静脉药瘾者、长期进行输血和血液透析的患者、文身以及有耳洞针刺伤史、不洁口腔诊所诊疗史、多个性伴侣等容易发生血液-体液暴露的人群，进行强化筛查，排除传染源。对于失访的CHC感染者应进行回顾性随访，切实做到应治尽治。

值得注意的是，将首次诊断的患者转诊给经验丰富的肝病科专家，并在抗病毒治疗前评估潜在慢性肝病的状况，从而获得更好的CHC患者管理。在DAAs治疗完成时、结束12周时应监测HCV RNA水平以及肝肾功能，评估SVR情况和明确药物有效性和不良反应发生情况。对于达到SVR的CHC患者，应考虑患者基线时的肝纤维及肝硬化程度，安排个体化随访方案，对于重度肝纤维化和肝硬化患者需定期监测HCC。

另一方面，要切断疾病的传播途径。HCV的传播途径主要有血液传播、性传播和母婴传播，应通过减少疾病传播措施、加强实施有效的干预措施。血站和医院应进一步提高HCV检测率，保证100%血液安全和100%安全注射。使用回收式手术器械、牙科器械、内镜等医疗器具后应当严格消毒；医务人员接触患者血液和体液时应佩戴手套并及时洗手消毒；不与他人共用牙刷、剃须刀等；文身用具和理发用具应做到一人一消毒。通过安全注射等方式减少HCV在静脉药瘾人群中的传播风险。建议HCV感染者使用安全套等措施，加强青少年性教育。对HCV RNA阳性的孕妇应缩短分娩时间、保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机会；未怀孕的妇女，应指导其正确进行抗病毒治疗，治疗期间做好避孕措施。医务人员发生职业暴露时应遵循规范的抗-HCV抗体和HCV RNA检测，并根据检测结果决定是否需要开启抗病毒治疗。

总之，针对CHC的防治和管理，应当全社会、普遍人群共同努力，切实从管好传染源、切断传播途径、强化易感人群的公共卫生理念着力，推动实现消除丙肝的最终目标。

PART.4

《国际肝病》

对于慢性丙型肝炎的公众教育和认知提升，您有哪些建议或期望？

饶慧瑛教授：目前尚无有效的丙型肝炎疫苗，HCV基因序列的多变是丙型肝炎疫苗研发受阻的重要原因，也因此加大了疾病管控的难度。HCV对于普通人群是普遍易感的，目前由于多种障碍如有限的医疗保障资源、缺乏对疾病的认知，使得丙肝在治疗上仍存在阻碍。因此通过改进诊断方法、提高一般人群中诊断的普及性，能够强化丙肝感染者的筛查和管理；临床工作者也应当为丙肝患者提供合适的治疗方案选择，并且实施有效措施减少再次感染风险，对可能的再次感染进行监测和复查；同时需要进一步推动医院和基层社区的宣传和教育，将病毒性肝炎防治知识普及和健康教育纳入国家基本公共卫生服务项目，在开展HCV筛查期间，通过发放宣传资料、电视媒体以及健康教育课程等方式，宣传HCV感染的潜在途径和诊断治疗方法，为公众提供科学的疾病防治知识，提高人们自我防范、主动检测和积极规范化治疗的意识。

来源：临床肝胆病杂志