摘要：目前，免疫球蛋白A肾病（IgAN）依然是慢性肾脏病（CKD）和终末期肾脏病（ESKD）的主要病因。近年来，一些证据表明，IgAN患者的远期预后要差于既往医生的认知。据报道，IgAN患者10年内的肾脏存活率仅为54%，提示近半数IgAN患者将在10年后进展为ES
目前，免疫球蛋白A肾病（IgAN）依然是慢性肾脏病（CKD）和终末期肾脏病（ESKD）的主要病因。近年来，一些证据表明，IgAN患者的远期预后要差于既往医生的认知。据报道，IgAN患者10年内的肾脏存活率仅为54%，提示近半数IgAN患者将在10年后进展为ESKD，大部分患者可能在15年后进展为ESKD。此外，一些研究提示，更严格的蛋白尿控制可能有益于降低IgAN疾病进展的风险。然而，这些证据的来源主要为欧洲人群，而非亚洲人群以及中国人群。那么，在中国IgAN患者中，其远期预后究竟如何？和欧洲、西方国家的数据相比有哪些差异？在我国IgAN患者中，该如何管理蛋白尿呢？
近期，来自北京大学第一医院的一项研究公布了2141例中国IgAN患者的长期预后数据，并将这些结果与西方国家的数据进行了比较，提出中国IgAN患者蛋白尿的治疗靶点为，旨在探索IgA肾病新疗法应用于临床，改善患者长期预后。
研究设计
这是一项观察性队列研究，于2003年1月至2023年6月在北京大学第一医院进行。
研究的纳入标准为：①诊断时年龄≥18岁；②经肾活检确诊的IgAN患者；③随访至少1年以上。
研究的排除标准为：①合并可能导致继发性IgAN的系统性疾病，如IgA血管炎、系统性红斑狼疮、肝硬化或炎症性肠病；②肾移植后发生IgAN或病理检查证实合并膜性肾病、间质性肾炎等情况；③有影响治疗的合并症，如恶性肿瘤、妊娠、重度营养不良；④肾活检时就已经发生ESKD；⑤随访时，24h蛋白尿未超过基线测量值；⑥终点事件数据缺失。
研究的主要终点为ESKD，定义为估算肾小球滤过率（eGFR）＜15ml/min/1.73㎡或需要肾脏替代治疗。此外，研究还探查了所有患者的时间-平均蛋白尿，定义为，基线和随访期间蛋白尿测定值的曲线下面积除以总随访时间。利用Kaplan-Meier分析、Cox回归和通过线性混合模型计算的eGFR斜率来研究肾脏结果。
研究结果
1 患者基线特征
共计纳入2141例患者，基线时，中位年龄为34岁，51%为男性。中位平均动脉压（MAP）为95（87~105）mmHg，24h蛋白尿为1.26（0.65~2.40）g，eGFR为80（52~103）ml/min/1.73㎡。1751例患者有MEST-C评分数据，M1、E1、SI、T1、T2、C1和C2各占41%、30%、66%、22%、9%、49%和11%。
2 患者结局
所有患者平均随访5.8年，509例（24%）患者进展为ESKD。从确诊为IgAN至进展为ESKD的中位时间为4.4年，中位发病年龄为40岁。总体eGFR下降速率为2.0 mL/min/1.73㎡/年，中位肾脏生存时间为12.4年。
Kaplan-Meier生存分析（图1A和图1B）显示，患者5年、10年和15年的肾脏生存率分别为88%、61%和40%。基线eGFR较低的患者发生ESKD的风险较高。并且无论患者年龄如何，大多数患者在IgAN确诊后10 ~ 20年内进展为ESKD。
图1 Kaplan-Meier生存分析
备注：图1 A，总体生存分析；图1 B，基线不同eGFR的生存分析。
为了确定发生主要终点的危险因素，研究进行了单变量和多变量COX回归分析。结果显示，时间平均蛋白尿是肾脏结局的显著危险因素，校正风险比（HR）为1.76 （95% CI: 1.65 ~ 1.88）。根据年龄、性别、基线eGFR、基线MAP和MEST-C组织病理学评分进行校正，结果发现，时间平均蛋白尿水平越高，ESKD发病风险越高。当尿蛋白量超过0.52 g/d时，发病风险显著增加。
进一步分析发现，如根据24h蛋白尿量分为四组，即此外，如果平均蛋白尿≥0.5g/d，则患者发生ESKD的风险显著增加，进一步分析发现，＜0.3g/d和0.3~0.5g/d组发生ESKD的风险无显著差异（图2A）。因此，蛋白尿水平越高的患者，其eGFR斜率越高（图2B）。
图2 Kaplan–Meier生存曲线
备注：图2A，同蛋白尿情况的肾脏生存率；图2B，eGFR斜率分析
此外，肾活检时的年龄较小，基线MAP升高，基线24 h UP水平较高，基线eGFR值较低，以及MEST-C病理评分为M1和S1均是时间平均蛋白尿≥0.5 g/d的危险因素（表1）。
表1 缓解蛋白尿因素的单因素和多因素 logistic 回归分析
备注：由于组织病理学评分和用药信息缺失，该表中的分析数据来自1733例患者。
研究讨论
该研究揭示了中国 IgA 患者的长期肾脏结局较差，中位肾脏生存时间仅约为10年。目前的治疗选择不足以满足患者的需求，强调了开发新的治疗方法的潜在益处。此外，研究再次证实了时间平均蛋白尿在肾脏结局中的预后意义，并表明应考虑更严格的治疗目标，尤其是 。
参考文献：
Shen X, Chen P, Zhang H,et al. Long-term outcomes of IgA nephropathy in China. Nephrol Dial Transplant. 2024 Nov 19:gfae252. doi: 10.1093/ndt/gfae252.
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来源：医脉通肾内频道