摘要：膜性肾病（MN）是一种具有不同病因的肾脏疾病病理组织学类型，典型特征为上皮下免疫复合物沉积引起的肾小球基底膜增厚，临床主要表现为肾病综合征或无症状蛋白尿。近10余年来，MN的发病机制研究有了较大进展，产生自身抗体的B细胞在MN中的致病作用逐渐被认知。因此，能够
导语
膜性肾病（MN）是一种具有不同病因的肾脏疾病病理组织学类型，典型特征为上皮下免疫复合物沉积引起的肾小球基底膜增厚，临床主要表现为肾病综合征或无症状蛋白尿。近10余年来，MN的发病机制研究有了较大进展，产生自身抗体的B细胞在MN中的致病作用逐渐被认知。因此，能够干扰B细胞产生免疫球蛋白的特异性药物在治疗MN中效果显著。利妥昔单抗（RTX）是一种特异性针对B 细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，已成为治疗MN的新选择。病例回顾
中年男性患者尿蛋白肌酐比显著升高，病理诊断MN伴球性硬化
男性患者，49岁，于2023年03月28日首次入院。
【主诉】：泡沫尿6个月，双下肢水肿3周。
【现病史】：
患者6月前自觉尿中泡沫增多，无其他不适，未予重视，3周前下肢出现水肿，约4天后自行消退，后至当地医院就诊，查血常规无明显异常。
尿常规：尿蛋白3+，隐血 2+，红细胞计数48个/uL。
生化：总蛋白56g/L， 白蛋白29 g/L，总胆固醇7.15 mmol/L，肌酐62μmol/L，尿酸323μmol/L。
双肾+输尿管+膀胱+前列腺（彩超）：双肾实质回声增强。
为求进一步诊疗至我院就诊，门诊拟“慢性肾病”收住我科。患者起病以来，有泡沫尿，尿量可，无夜尿增多，无尿痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，睡眠食纳一般，体重无明显增减。
【既往史】：既往体质良好。有高血压3年，目前口服厄贝沙坦1# qd 降压；无糖尿病；无心脏病；有肾病史，见现病史；无肺结核；无病毒性肝炎；无其他传染病；食物、药物过敏史无；有外伤史，见现病史；无手术史，无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
【个人史】：无饮酒，吸烟习惯。长期居住于本地。
【家族史】：无特殊。
【体格检查】：体温36.7℃，脉搏87次/分，呼吸19次/分，血压140/87mmHg，血氧饱和度96%。患者一般状况可，视诊、触诊无特殊，全腹无叩痛，肾区触诊无特殊，双下肢凹陷性水肿。
【实验室及辅助检查】：
尿液：尿蛋白 +++(1.0)，镜下红细胞188.6/ul，镜下白细胞25.3/ul。
血常规：白细胞计数9.45X10^9/L，红细胞计数4.67X10^12/L，血红蛋白量139g/L，血小板计数360X10^9/L。
血生化：尿素氮4.39mmol/L，肌酐67μmol/L，eGFR 108.0ml/min/1.73m2，尿白蛋白肌酐比（UACR）1.6g/g，尿蛋白肌酐比（UPCR）1.9g/g，谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）26 U/L，总胆红素（TB）1.1μmol/L，白蛋白（ALB）29.2g/L，血钾3.2mmol/L，钠146mmol/L, 氯108mmol/L，葡萄糖6.1mmol/L，甘油三酯1.75mmol/L，胆固醇6.37mmol/L，血沉75mm/h。抗PLA2R抗体83.93U/L。
心电图、心超、肺部CT未见明显异常。
肾穿刺活检：
诊断意见
膜性肾病（III期）改变伴球性硬化（2/34）
病例解析
中年MN患者初始治疗如何用药，RTX是临床优选
这位中年男性MN患者为初始治疗，临床该如何进行用药呢？首先根据2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《肾小球疾病管理的临床实践指南》（以下简称KDIGO指南）中对于MN患者危险分层，该患者属于高风险；其次，KDIGO指南推荐，对于存在至少一项疾病进展危险因素的MN患者，建议使用RTX或环磷酰胺（CTX）和糖皮质激素（GC）交替方案治疗6个月，或使用以钙调磷酸酶抑制剂（CNI）为基础的治疗≥6个月，根据风险评估选择治疗2利妥昔单抗（达伯华）600mg（375mg/m2）静脉注射，4剂方案，共注射4次。【疗效监测】：
（1）抗PLA2R抗体在RTX治疗5个月后由83.93RU/mL降至21.04RU/mL。
（2）ALB水平在RTX治疗7个月后由29.0g/L逐渐升高至41.5g/L，达到正常水平。
（3）UACR在RTX治疗后11个月，从3.65g/g下降至0.86g/g。
（4）B细胞绝对值（CD19数量）在第2剂RTX治疗后，已由566/ul下降至2/ul，第3剂、第4剂RTX治疗后保持0/ul。
专家点评
RTX治疗MN安全有效，是临床初始用药优选
自2002年以来，RTX已成功用于成人MN的治疗3。RTX用于MN的治疗机制可能为通过特异性结合CD20，降低B细胞水平，减少循环抗体的产生，进而阻止肾小球上皮下免疫沉积物的形成，减轻肾小球滤过屏障的损伤，进而缓解MN1。
一项前瞻性多中心随机对照研究（MENTOR研究），纳入了130例尿蛋白≥5g/d的MN患者，随机分为口服环孢素A组或RTX静脉注射组，两组均未联合使用GC。结果显示，与口服环孢素A组比，RTX静脉注射组第12个月（60% vs 52%，P=0.004）、第24个月（60% vs 20%，P4。另一项前瞻性多中心随机对照研究（GEMRITUX研究），将75 例MN 患者随机分为非免疫抑制剂组或非免疫抑制剂联合RTX组，两组均未联合使用激素。第6个月时，非免疫抑制剂联合RTX组13例和非免疫抑制剂组8例患者达到完全缓解或部分缓解（P=0.21）。第17个月时，非免疫抑制剂联合RTX组患者总缓解率显著高于非免疫抑制剂组（65% vs 34%，P5。
综上所述，RTX初始治疗MN无论疗效或安全性，均获得临床应用的充分肯定。未来还需开展更多高质量研究来进一步探讨RTX治疗MN的作用机制。
病例分享专家
王旭亮 医学硕士
浙江大学附属第一医院肾脏病中心 主治医师
学校：北京大学医学部
研究方向：肾脏病透析通路的临床基础研究
点评大咖
程军 医学博士
医学博士，主任医师，浙江中西医结合肾病学会委员，中国中西医结合结合学会活血化瘀专业委员会专家组成员
主要从事肾病循证医学，多发性骨髓瘤肾损害，IgA肾病相关研究，主持研究课题获得浙江省中医药科学技术创新奖一等奖与杭州市科技进步奖二等奖
以第一作者在JAMA internal medicine ，CJASN，AJN等SCI收录期刊上公开发表论文10余篇，单篇论文他引上百次
擅长中西医结合治疗IgA肾病，膜性肾病，慢性肾衰竭，以及过敏性紫癜性肾炎用，狼疮性肾炎和肾淀粉样变等原发性和继发性肾病
参考文献
[1].北京大学医学部肾脏病学系专家组. 利妥昔单抗在膜性肾病中应用的专家共识[J]. 中华内科杂志,2022,61(3):282-290.
[2].Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.
[3].Maharjan R, et al. The Efficacy of Rituximab in the Treatment of Membranous Nephropathy[J]. J Nepal Health Res Counc. 2021;18(4):580-587.
[4].Fervenza FC, et al. Rituximab or cyclosporine for membranous nephropathy[J]. N Engl J Med. 2019;381(1):36-46.
[5].Dahan K, et al. Rituximab for Severe Membranous Nephropathy: A 6-Month Trial with Extended Follow-Up[J]. J Am Soc Nephrol. 2016;28(1):348-358.
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来源：医脉通肾内频道