摘要：回顾性分析2018年3月至2022年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的58例胰十二指肠切除术后出血(PPH)患者的临床资料，其中男性42例，女性16例，年龄(61.88±11.02)岁，年龄范围34~86岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2023, 29(8)

摘要

目的

观察分析腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)术后晚期出血的临床特征及处理策略。

方法

回顾性分析2018年3月至2022年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的58例胰十二指肠切除术后出血(PPH)患者的临床资料，其中男性42例，女性16例，年龄(61.88±11.02)岁，年龄范围34~86岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、腹腔内脓肿)分为两组：侵蚀组(n＝42)和非侵蚀组(n＝16)。所有患者均行标准淋巴结清扫术，收集患者的出血间隔时间、再出血情况、结局等临床资料，总结并分析这两种PPH的临床特征及处理策略。

结果

侵蚀组和非侵蚀组PPH患者LPD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00，19.25)d和21.50(12.75，26.75)d，差异有统计学意义(P＝0.001)。侵蚀组和非侵蚀组患者在LPD术后1个月内均可出现出血。42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%)，保守治疗9例(21.43%)，介入治疗2例(4.76%)；16例非侵蚀组手术治疗5例(31.25%)，保守治疗4例(25.00%)，介入治疗7例(43.75%)。与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加[47.6%(20/42)比12.5%(2/16)]，差异具有统计学意义(P

结论

腹腔内侵蚀因素的存在会影响LPD术后晚期出血的临床特征及治疗方式。手术是PPH治疗的主要方式，应作为处理PPH的紧急和最终选择。

尽管胰腺外科技术已经取得了很大的进展，但术后出血仍然是腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的一种严重术后并发症，虽然发生率低，但致死率较高。研究报道，术后出血发生在4%~16%的LPD患者中，一旦发生出血，死亡率为11%~54%，是LPD死亡的主要原因[1]。根据国际胰腺研究组的定义，术后出血根据发病时间是否在24 h以内分为早期出血和晚期出血，前者主要由术中操作因素造成，后者则由多种原因导致[2]。由于不同病因导致的晚期出血的治疗方案不同，本研究只关注晚期出血，暂不涉及早期出血的病例。

研究已经证明，一些致命的并发症与腹腔内侵蚀因素存在联系，如术后胰瘘、胆瘘、胃肠瘘和脓肿[3]。其中，术后胰瘘被认为是主要的潜在危险因素，被众多胰腺专家认为是胰十二指肠切除术后出血(postpancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH)的原因。然而，并非所有晚期PPH患者都存在腹腔内侵蚀因素。Wellner等[4]报道了1 082例行胰腺切除患者的临床资料，其中22例发生C级PPH，7例PPH患者与术后胰瘘无关。2010年，Lee等[5]对27例PPH患者进行治疗，只有12例(44.4%)观察到术后胰瘘。非侵蚀性PPH的可能原因在于：血管手术损伤后假性动脉瘤形成，由于血压突然升高导致继发性破裂。本研究回顾性分析侵蚀性PPH和非侵蚀性PPH患者的治疗方案和临床结果，旨在为PPH患者提供合理的诊治策略。

资料与方法

1．临床资料：

回顾性分析2018年3月至2022年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的PPH患者的临床资料。纳入标准：(1)行LPD；(2)LPD 24 h后出现1次或多次出血；(3)临床资料完整[6]。排除标准：(1)存在心、肺、脑等重要器官病变及全身多系统严重疾病；(2)术前行放化疗。共纳入58例PPH患者，其中男性42例，女性16例，年龄(61.88±11.02)岁，年龄范围34~86岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、腹腔内脓肿)，将患者分为两组：侵蚀组(n＝42)和非侵蚀组(n＝16)。本研究通过河北医科大学第二医院伦理委员会批准(批号：2020-R325)，所有患者均已签署知情同意书。

2．处理策略：

按照国际胰腺外科研究组提出的分类，PPH的定义建立在3个指标基础之上：发病时间、部位和出血严重程度，PPH分为A、B、C三个等级，本研究因为不涉及早期出血，只涉及到B级和C级[2] 。B级PPH通常需要输血处理，并进入重症监护病房，有时需要干预性治疗，如经导管动脉栓塞和再次手术，但没有血流动力学不稳定。C级PPH则可危及生命，患者平均动脉压明显下降，需要立即诊断和治疗。前哨性出血是指在发生危及生命的大出血前24 h，在无明显原因的情况下，出现在腹腔引流管或胃肠道的血液。在本研究中，存在侵蚀性因素指标的术后24 h出血定义为晚期侵蚀性出血，无侵蚀性因素指标存在则为晚期非侵蚀性出血。腹腔内侵蚀性因素包括术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘和腹腔内脓肿。术后胰瘘被定义为术后第3天及以后，腹腔引流液淀粉酶升高(淀粉酶水平>正常血清淀粉酶浓度上限的3倍)[7]。胆瘘定义为术后第3天及以后腹腔引流管中存在胆汁(引流液中胆红素水平升高是同一时间测定的血清胆红素浓度的3倍)[8]。胃肠吻合口瘘定义为术后引流管内存在消化液，并经胃管注入美蓝证实。腹腔内脓肿的定义是至少存在下列情况之一：术后发热>38.5℃，腹痛，腹胀，并有明显的腹膜刺激症状；引流液细菌培养阳性；影像学检查证实存在腹腔脓肿。侵蚀组患者发生出血时，首选手术治疗，控制出血的同时，积极处理发生侵蚀性因素的根源。非侵蚀组患者发生出血时，若血流动力学稳定，首选血管内介入治疗。若血流动力学不稳定，则积极行手术治疗。对于出血量较少、出血速度较慢的可疑小静脉出血患者，均可选择保守治疗，但应密切观察，一旦出血量增大或出血速度增快，则选择手术治疗。

3．观察指标：

收集患者的性别、年龄、体质量指数、合并症、出血间隔时间、出血临床表现、出血位置、严重程度、表现方式、再出血情况、结局等临床资料。

4．统计学处理：

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例(%)表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P

结果

1．一般资料比较：

58例患者中包括：胰头癌14例，远端胆管癌19例，十二指肠腺癌25例。42例侵蚀组患者的侵蚀性原因：胰瘘39例、胆瘘2例、腹腔内脓肿1例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

2．术后出血间隔时间：

侵蚀组和非侵蚀组患者LPD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00，19.25)d和21.50(12.75，26.75)d，差异有统计学意义(U＝148.50，P＝0.001)。具体间隔时间分布情况如表2所示。对于侵蚀组患者，大多数(57.14%，24/42)在术后5~14 d出现出血。LPD 2周后，侵蚀组仅有28.57%(12/42)的患者发生出血，风险明显降低。对于非侵蚀组患者，75%(12/16)的患者在术后2周出现出血，62.5%(10/16)的患者在术后20~30 d出现出血。值得注意的是，侵蚀组和非侵蚀组患者在LPD术后1个月内均可出现出血。

3．围手术期资料及治疗策略：

与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加，差异具有统计学意义(P

讨论

目前国际上对PPH的定义将早期出血与晚期出血区分开来，意义重大。晚期出血有多种原因，包括术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、腹腔内脓肿、溃疡和假性动脉瘤。这些原因通常被认为是晚期PPH的危险因素[3]。

晚期PPH可能存在不同的潜在病因，因此我们将没有侵蚀性因素(术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、腹腔内脓肿)的晚期PPH定义为非侵蚀性PPH。非侵蚀性PPH的原因包括：血管内的溃疡、腹腔内引流管造成的小血管损伤和假性动脉瘤。根据目前的研究，假性动脉瘤破裂是造成晚期非侵蚀性PPH的常见原因。在非侵蚀性环境中，假性动脉瘤形成的确切机制仍有待研究，可能的解释是：在血管骨骼化过程中，外科设备引起动脉内膜损伤的医源性因素，这些动脉损伤在手术中很难被发现，当患者术后血压持续升高时，假性动脉瘤在血流冲击下逐渐增大，压迫周围组织，引起腹痛，最终破裂[9]。

介入治疗是目前控制晚期PPH和实现血流动力学稳定的首选治疗方法，在临床活动中，动脉血管造影始终是鉴别出血部位和治疗PPH患者的必要手段，特别是对于非侵蚀性PPH。当动脉出血速度超过0.5~1.0 ml/min时，发现造影剂的溢出即可证实出血部位。造影发现血管壁不光滑、血管痉挛和假性动脉瘤形成时，则可标记为可疑出血部位。在出血点的近端和远端各放置一个弹簧圈，以进行出血点的旷置，但会影响远端脏器的血供情况，容易造成远端脏器缺血[10]。对于胃十二指肠动脉残端的出血，若残端长度>0.5 cm，可以考虑行残端栓塞而无缺血顾虑，但容易出现栓塞不完全牢靠、线圈压迫和移行脱落等问题，极易导致再出血。所以栓塞止血并不作为血管内介入止血的首选方法。

覆膜支架已成为治疗术后出血的方法并日趋成熟[11]。支架修复最明显的优点是保留了动脉血流。考虑到支架修复技术理论上优于动脉栓塞，我们应该将这些出血情况分为两种类型：阳性出血部位和无法明确的出血部位。如果出血部位容易处理，应毫不犹豫地使用支架进行修复；但当出血部位位于多个分支血管之间时，覆膜支架有封闭临近分支血管的风险，对支架长度和操作技术要求较高，应考虑暂时栓塞出血部位近端。如果出血部位难以发现，紧急剖腹手术可能是控制出血的更好选择。

当患者腹腔内没有侵蚀性因素时，血管内介入治疗可实现持续彻底止血，避免创伤较大的二次开腹手术。当侵蚀性因素存在时，血管内介入治疗仍可用于确定出血部位并暂时止血，但由于侵蚀性因素仍然存在，容易诱发再次出血及其他相关并发症。因此，对于非侵蚀组患者，我们更倾向于进行血管内介入治疗，找到出血部位并释放覆膜支架以止血。对于侵蚀组患者，我们可以先行血管内介入治疗，找到出血部位并释放覆膜支架以止血，然后实施再次手术以去除侵蚀性因素，也可以直接实施再次手术止血并去除侵蚀性因素。

虽然血管内治疗被认为是一种安全有效的控制胰十二指肠切除术后迟发性出血的方法，但在严重活动性出血危及血流动力学稳定性的情况下，应采取手术方法[12]。对于血管内治疗不能解决的危及生命的晚期PPH，手术是控制出血和同时处理相关并发症的唯一选择[13]。在本研究中，侵蚀组有患者在接受血管内治疗后发生再出血，而未侵蚀组则没有患者发生再出血，可见再出血常继发于需要手术治疗的侵蚀组患者。因此，我们不建议将这种治疗方法作为一种独立的一线治疗方法用于侵蚀性出血患者，因为腹内侵蚀因素导致腹腔内情况比较复杂，血管内治疗后仍存在出血的风险。

PPH再次手术的技术要求比较高，胰肠吻合、胆肠吻合与胃肠吻合的固定位置，更是增加了找到出血点并成功止血的难度[14]。去除腹腔内侵蚀性因素，是避免再次出血的关键。胰瘘是最常见的侵蚀性因素，我们把胰腺外引流作为治疗侵蚀组患者的首选方法，其优势在于可有效排出胰液，防止持续腐蚀周围组织，防止胰腺酶激活。与全胰切除术相比，该术式的突出优点在于操作简单，不需要对胰空肠吻合术及邻近区域进行广泛解剖。重建胰空肠吻合术时，只需将原胰残端与空肠简单连接，即使有组织水肿也不难完成。虽然这种粗糙的胰空肠吻合术存在胆汁漏出的风险，但如果没有胰酶的激活，这些并发症通常可以通过周围持续引流等保守治疗治愈。同时，患者能够通过空肠造瘘管及早期肠内营养促进肠道蠕动，缩短禁食时间，减少肠道细菌移位及感染。

当腹腔内严重感染或术后大量出血时，急诊行全胰切除术风险大，预后差[15]。然而，与胰腺外引流相比，全胰切除术最大的缺点是不可避免地发生脆性糖尿病，故而外科医师应尽量避免这种手术。综上，考虑到急诊全胰切除的技术挑战和不良预后，我们建议在严重吻合口裂开和坏死导致无法找到胰管的情况下，才使用全胰切除作为最后的抢救手段。

内窥镜被认为是控制腹部手术后出血的方法之一，特别是针对于应激性溃疡出血。这种治疗方法的优点是可以在诊断的同时处理出血问题，但存在以下缺点：(1)大量出血可使内窥镜视野模糊，使医师无法找到出血源；(2)内窥镜很难检查到胰-空肠和胆空肠吻合口，无法准确辨识出血部位。

为了防止假性动脉瘤形成，我们提出以下建议：(1)手术操作时，外科医师应该避免牵拉血管残端，降低残端再出血的风险，并减少动脉内膜损伤；(2)胃十二指肠动脉残端一直被认为是术后假性动脉瘤形成的高危部位，应避免该部位的完全骨骼化，用生物夹夹住动脉时，动作要缓慢而平稳，超声刀装置的工作臂处于激发状态时，不能直接接触血管；(3)消化道重建后，可应用大网膜覆盖骨骼化的血管，形成有效的保护包，防止术后出血[9,16,17]。

在现代先进的外科技术下，PPH仍然是LPD术后罕见但致命的并发症[18]。根据腹腔内侵蚀因素的存在，我们将晚期PPH的患者分为侵蚀组和非侵蚀组，发现两组患者的出血严重程度、再出血率和治疗策略各不相同。血管内覆膜支架修复治疗PPH的效果取决于出血部位及腹腔内有无侵蚀性因素存在。手术应作为处理PPH的紧急和最终选择。

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