摘要：肺癌常见的远处转移部位之一是脑部，约20%～65%的肺癌患者会发生脑部转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。肺癌脑转移患者的治疗策略是多学科综合治疗。目前的治疗方式主要有手术、WBRT、SRS、化疗和分子靶向治疗等。

让你更懂肿瘤治疗放疗说2025年01月17日 06:00北京

肺癌常见的远处转移部位之一是脑部，约20%～65%的肺癌患者会发生脑部转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。肺癌脑转移患者的治疗策略是多学科综合治疗。目前的治疗方式主要有手术、WBRT、SRS、化疗和分子靶向治疗等。

放射治疗在肺癌脑转移的治疗中占有重要地位，主要包括姑息性放疗、预防性放疗和潜在根治性放疗等。

本文基于国内最新指南推荐，整理总结肺癌脑转移的放射治疗原则，精准筛选全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SRT）、同步加量放疗的受益人群。以供大家讨论和学习。

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1治疗原则

肺癌脑转移患者的整体治疗原则是在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SBRT）、内科治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间。

1. NSCLC患者脑转移的治疗原则

对于无症状的NSCLC脑转移患者，可先行全身治疗。

肺癌脑转移的全身治疗，一线治疗方案参照2024年最新版《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南》。一线治疗前应首先获取肿瘤组织，明确病理组织学诊断和分子分型，根据检测结果决定治疗方案：

1）驱动基因阳性Ⅳ期NSCLC患者

对于EGFR基因敏感突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐EGFR-TKIs治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼或贝福替尼（1类推荐），优先推荐第三代EGFR-TKIs，奥希替尼联合培美曲塞和顺铂或卡铂方案也可以作为一线治疗选择（1类推荐）。

对于ALK融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐ALK-TKIs 治疗，包括克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼、伊鲁阿克或伊奉阿克（1类推荐），优先推荐新一代ALK-TKIs。

对于ROS1融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，推荐克唑替尼、恩曲替尼、瑞普替尼、安奈克替尼治疗（2A类推荐）。

对于BRAF基因V600突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择达拉非尼联合曲美替尼治疗（2A类推荐）。

对于RET融合基因阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择塞普替尼或普拉替尼治疗（2A类推荐）。

对于MET外显子14跳跃突变阳性的Ⅳ期NSCLC患者，可选择谷美替尼、伯瑞替尼、特泊替尼或卡马替尼治疗（2A类推荐）。

由于各种原因，一线治疗无法使用上述相应靶向药物的患者，应当选择含铂（顺铂或卡铂）两药方案化疗，对于无抗血管生成药物治疗禁忌证的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）或重组人血管内皮抑素治疗。

此外，对于BRAF基因V600突变阳性以及RET融合基因阳性的患者，如无免疫治疗禁忌证，还可考虑含铂（顺铂或卡铂）两药方案联合ICI治疗。在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。

2）驱动基因阴性Ⅳ期NSCLC患者

EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性或ROS1融合基因阴性的Ⅳ期NSCLC患者，ECOG PS 评分为0～1分，无论PD-L1表达状态如何，一线推荐治疗方案包括培美曲塞+铂类+帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗/替雷利珠单抗/阿替利珠单抗/舒格利单抗/特瑞普利单抗（非鳞癌），或紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类+帕博利珠单抗/替雷利珠单抗（鳞癌），或紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗/舒格利单抗/派安普利单抗/斯鲁利单抗（鳞癌），或吉西他滨+铂类+信迪利单抗（鳞癌）（1类推荐）。

如果PD-L1（22C3抗体）肿瘤比例评分（TPS）≥50%，一线可以推荐帕博利珠单抗单药治疗（1类推荐），如果PD-L1 TPS（22C3抗体）≥1%且＜50%，帕博利珠单抗单药治疗作为一线备选方案（2B类推荐）；如果PD-L1肿瘤细胞（TC）≥50%或PD-L1免疫细胞（IC）≥10%（SP142抗体或SP263抗体），一线可以推荐阿替利珠单抗单药治疗（1类推荐）。

对于各种原因无法一线应用ICI的患者，应当采用含铂（顺铂或卡铂）两药方案化疗；对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。

ECOG PS评分为2分的患者应考虑给予非铂单药化疗。对于合适的患者，可以考虑化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）或重组人血管内皮抑素治疗。ECOG PS评分≥3分的患者不建议使用细胞毒药物化疗，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗有效的基础上针对具体的局部病灶，可以选择恰当的局部治疗方法，以求改善症状、提高生活质量。

一线治疗结束时无进展的非鳞NSCLC患者可考虑培美曲塞或贝伐珠单抗维持治疗。一线联合免疫治疗的患者，也可考虑免疫联合培美曲塞维持治疗（1类推荐）。

对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的NSCLC患者，应积极进行局部治疗：

1）如果脑转移瘤数目≤3个，可采用以下治疗方案：①手术切除脑转移瘤；②SRT；③SRT联合WBRT。

2）如脑转移瘤数目＞3个，可行WBRT或SRT。

2. SCLC患者脑转移的治疗原则

小细胞肺癌（SCLS）脑转移的整体治疗原则如下：

1）对于初治无症状的SCLC脑转移患者，可先行全身化疗后再行WBRT；

2）对于有症状的SCLC脑转移患者，应积极行WBRT，预期生存时间>4个月的患者，可采用序贯SRT或同步加量的调强放疗对脑转移灶进行更高剂量的治疗。

3）之前接受过全脑预防照射（PCI）等WBRT的复发患者，再次进行WBRT时要谨慎评估，或建议对复发病灶进行SRT治疗。

2全脑放疗

WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一，可以缓解肺癌脑转移患者的神经系统症状、改善肿瘤局部控制情况。

WBRT对颅内亚临床病灶有一定的控制作用，但因其受正常脑组织的剂量限制，难以根治颅内病变， 约1/3脑转移患者WBRT后颅内病变未控，50%脑转移患者死于颅内病变进展。

WBRT仅可延迟0.5~1年颅内新发病灶的出现，甚至有的患者在WBRT过程中又出现新的颅内转移灶[1]。在SRT和内科治疗等迅速发展的今天，很多NSCLC脑转移患者生存时间明显延长，脑转移进展时间延迟，即使对于多发性脑转移瘤的患者，约 50% 亦可避免接受 WBRT[2]。

因此，对于就医条件许可、随诊方便的NSCLC脑转移患者，应尽可能推迟WBRT，留待作为挽救治疗手段。

1. WBRT的适应证

1）NSCLC脑转移患者立体定向放射外科（SRS）失败后的挽救治疗；

2）＞3个病灶的NSCLC脑转移患者的初始治疗，联合SRS局部加量；

3）NSCLC脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗；

4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用WBRT与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗；

5）广泛期SCLC伴有脑转移的患者，无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行WBRT，SCLC患者发生脑转移时WBRT通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高；

6）SCLC患者既往接受过PCI治疗，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择WBRT。

2. 放疗剂量与分割方案

目前总体认为，大部分肺癌脑转移患者WBRT照射剂量和分割方式为30Gy（分10次完成）和40Gy（分20次完成），其中：

1）对预后差的脑转移患者，如多发、老年患者，可考虑予以20Gy（分5次完成）的短疗程WBRT分割方案。

2）对于初诊肺癌脑转移且未行全身治疗的患者，不建议予以短疗程WBRT，主要考虑该原发肿瘤可能对全身治疗比较敏感，患者可能获得生存获益，短疗程放疗会给患者带来晚期毒性反应[3]。

3）全脑全脊髓放疗的剂量和分割方式为全脑40Gy（2Gy/次，分 20 次完成）、全脊髓 36Gy（1.8Gy/次，分 20 次完成）。

治疗中应充分考虑患者的症状、脑转移病灶的数目、脑水肿情况以及对认知功能的影响，合理地选择剂量分割，并结合术后、SRT进行进一步的研究。

随着肺癌脑转移患者生存时间的逐渐延长，必须注意到WBRT导致的神经认知功能损伤，主要表现为短期和长期记忆力下降，降低患者的生活质量，这可能与照射诱导海马结构损伤有关。

因此，多项研究对保护海马的WBRT进行探索，将海马区最大照射剂量限制在9~16Gy，这样可降低神经认知功能下降的发生率，且治疗后海马区出现转移的概率仅为 1.4%~4.5%[4,5,6,7]。

Ⅲ期临床研究NRGCC001结果显示，接受WBRT联合美金刚组对比接受海马区保护的WBRT联合美金刚组，颅内中位无进展生存时间和总生存时间差异无统计学意义，但保护海马区组的认知功能障发生率比未保护海马区组减少了26%，且差异有统计学意义[8]。

3立体定向放射治疗

脑转移立体定向放射治疗（SRT）包括立体定向放射外科（SRS）、分次立体定向放射治疗（FSRT）和大分割立体定向放射治疗（HSRT）。

2006年，美国放射肿瘤学会（ASTRO）和美国神经外科医师协会（AANS）联合定义SRS为单次剂量或者2~5分次的 SRT。

SRS具有定位精确、剂量集中、损伤相对较小等优点，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，且对神经认知功能影响小，已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。

最初SRS仅推荐用于单发小体积转移瘤的治疗，但随着放疗机器和图像引导设备的日渐先进，SRS与FSRT的适应证越来越广泛。

1. 适应证

目前，SRT和FSRT治疗的主要适应证为：

1）单发直径 4~5cm 以下的转移瘤（SCLC 除外）的初程治疗；

2）≤４个转移灶的初程治疗；

3）WBRT失败后的挽救治疗；

4）颅内转移灶切除术后的辅助治疗；

5）既往接受SRS治疗的患者疗效持续时间超过6个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑SRS；

6）局限的脑膜转移灶 WBRT 基础上的局部加量治疗。对于1~4 病灶的脑转移瘤，单纯 SRT 比单纯 WBRT 具有生存优势，且能更好地保留认知功能。

多项研究结果表明，＞5个甚至＞10个转移病灶应用SRT作为初程治疗，亦可达到不劣于寡转移灶的局部控制率（DCR）[10,11,12,13]。因此，SRT 在多发脑转移瘤的治疗中展现了越来越大的潜力。

不可否认的是，接受单纯SRT治疗的患者颅内远处失败率高于WBRT，所以对于多发性脑转移瘤患者，初程SRT后需进行密切随访，一般2~3个月复查1次，监测颅内新发病灶的发生情况，并且对患者进行颅内转移风险分层：

1） 颅内转移的高危因素包括＞4个转移灶、颅外疾病未控、转移灶体积＞6cm³以及原发灶诊断和脑转移诊断时间＜60个月等，推荐对于高危患者行SRT联合WBRT，反之则行单纯SRT。

2）对于大体积病灶（通常为＞3cm） ，单次SRS难以达到良好的局部控制效果，且治疗毒性明显提高，因此建议采用 FSRT。

有研究显示，采用SRS或FSRT或HSRT治疗大体积脑转移瘤的1年DCR为 61%~96.6%，不良反应可耐受。

2. 放疗剂量和分割方案

FSRT的单次剂量建议3.5~4Gy，总剂量52.5~60Gy。

对于体积巨大的病灶，可采用分段放疗的模式，给予40~50Gy后，休息1~2个月，待肿瘤缩小后再进行补量。由于颅内肿瘤具有难以完整切除的特性，单纯手术治疗后患者极易复发，故术后行术区局部调强适形放疗（对术区较大者）或FSRT治疗很有必要，尤其是对于一般状况良好和颅外疾病控制的预后较好的患者。

对于孤立脑转移患者，包括大体积病灶，术后SRS或FSRT可以达到WBRT联合手术的局部控制效果，同时使58.4%~81%的患者免于接受WBRT。

RTOG90-05研究探讨了SRS治疗复发性原发脑瘤或脑转移瘤的耐受剂量，以SRS治疗后3个月内发生4~5级或不可逆的3级神经毒性为观察终点，结果显示，SRS 的最大耐受剂量在肿瘤最大径≤2cm、2.1~3cm和3.1~4cm时分别为 24Gy、18Gy和15Gy[9] 。

4同步加量放疗

目前指南对于同步加量放疗的推荐为，对不适合SRS但预期生存时间仍较长的患者，可采用WBRT联合转移灶同步加量的调强放疗技术（IMRT）。

多个研究显示，采用IMRT或螺旋断层放射治疗技术实现 WBRT 联合肿瘤病灶同步加量，其疗效优于单纯WBRT，和SRS的差异无统计学意义[14,15]。

如果放疗1个月内的增强MRI检查发现脑转移灶离海马距离＞2cm，则可以使用保护海马的同步加量技术，在提高疗效的基础上进一步保护记忆和认知功能。

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总体来说，WBRT可以缓解肺癌脑转移患者的神经系统症状，改善肿瘤局部控制情况。WBRT用于单发病灶的术后放疗、不宜手术切除的单个病灶的放疗以及多发病灶的放疗等。而SRS具有定位精确、剂量集中以及损伤相对较小等优点，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，逐渐成为肺癌脑转移瘤的重要治疗手段。

特别指出的是，临床实践中肺癌脑转移患者存在较大的个体差异，需根据具体情况决定每位患者的治疗策略，本文内容仅供参考。

参考文献：（向上滑动阅览）[1] Practice guideline 'Brain metastases' (revision) [J].[2] Fifty percent patients avoid whole brain radiotherapy: stereotactic radiotherapy for multiple brain metastases : a retrospective analysis of a single center [J], Clin Transl Oncol[3] Radiation-induced dementia in patients cured of brain metastases[J]. Neurology[4] Distribution of brain metastases in relation to the hippocampus: implications for neurocognitive functional preservation[J]. Int J Radiat Oncol BiolPhys[5] Estimated risk of perihippocampal disease progression after hippocampal avoidance during whole-brain radiotherapy: safety profile for RTOG 0933[J]. Radiother Oncol[6] lmplications for preservingneural stem cells in whole brain radiotherapy and prophylactic cranial irradiation: a review of 2270 metastases in 488 patients[J]. J Radiat Res[7] Hippocampal-sparing whole-brain radiotherapy : a “how-to" technique using helical tomotherapy and linear accelerator-based intensity-modulated radiotherapy[J] . Int J Radiat Oncol Biol Phys[8] Hippocampal avoidance during whole-brain radiotherapy plus memantine for patients with brain metastases: phase lll trial NRG oncology CC001[J]. Clin Oncol[9] Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90-05[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys[10] Gamma knife surgery assole treatment for multiple brain metasteases: 2-centerretrospective review of 1508 cases meeting the inclusion criteria of the JLCK0901 multi-institutional prosepcetive study[J]. J Neurosurg[11] Gamma knife treatment for multiple metastatic brain tumors compared with whole-brain radiation therapy [J]. J Neurosurg[12] Stereotacticradio surgery suing the Leksell Gamma Knife Perfexion unit in themanagement of patietns with 10 or more brain metastases [J]. Neurosurg[13] Gamma knife radiosurgery forten or more brain metastases[J]. J Korean Neurosurg Soc[14] Whole-brain radiotherapy with simultaneous integrated boost to multiplebrain metastases using volumetric modulated arc therapy[J] . Int Radiat Oncol Biol Phys[15] Intensity Modulated radiation therapy with simultaneous integrated boost in patientswith brain oligometastases : a phase 1 study (ISIDE-BM-1)[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys

备注

本文旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息，并不构成任何诊疗依据，内容仅供参考。

内容来源

1. 肺癌脑转移中国治疗指南（2021年版）

2. Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2024版）

来源：阳光不岫